慢性腎臟疾病在診所的處置

 

( 更新日期:2007-08-17 )

 

K/DOQI定義 chronic kidney disease(CKD) 為腎臟受傷,或腎臟的腎絲球過濾率(GFR)下降至60 mL/min/1.73 m2 以下 3個月以上,無論甚麼原因,腎臟實質產生不可逆的硬化,及腎元的喪失,導致GFR慢慢而持續的下降.自從20022月後,K/DOQICKD的形成過程分為5個階段(stage) 如下:

Stage 1:腎臟受傷,GFR正常或增加(>90 mL/min/1.73 m2).

Stage 2 GFR輕微下降達60-89 mL/min/1.73 m2

Stage 3GFR中度下降達 30-59 mL/min/1.73 m2

Stage 4 GFR嚴重下降達 15-29 mL/min/1.73 m2

Stage 5:腎臟衰竭 GFR 下降達 15 mL/min/1.73 m2 以下,或需要洗腎.

        

Pathophysiology:

每一個腎臟幾乎有有一百萬的腎元,每一個腎元對整體的GFR都有貢獻.無論腎臟損傷的原因為何,當腎元逐漸一個個壞掉的同時,GFR有天生的能力,藉著增加腎絲球的過濾率,或讓那些仍然健全的腎元,作補償性的hypertrophy, 而能維持住正常的GFR.這種腎元的調適方式,讓血漿內的物質如urea,能正常的被清除掉.creatinine(Cr)的血漿濃度在開始上升時,就表示整体的GFR已降到50%以下了,那些剩於的腎臟可說已被耗盡大半.Cr增加一倍時,即表示GFR下降了原來的一半,Cr0.6 mg/dL上升到 1.2 mg/dL,雖然還是在正常值內,但已表示有功能的腎元已少了一半.

僅存的腎元雖能增加腎絲球的過濾率,或作補償性的hypertrophy,但也被認為是持續性腎臟失能的一個主因,據信是因為glomerular capillary pressure增加,破壞capillaries,一開始是引起focal segmental glomerulosclerosis,最後引起global glomerulosclerosis.

 

除了underlying disease的過程與glomerular hypertension以外,使得腎臟逐漸損害的因素包括:

    高血壓

    nephrotoxins perfusion下降的急性傷害

    蛋白尿

    interstitial injury 引起renal ammoniagenesis的增加

    高血

    高血磷

    nitrous oxide下降

 

年紀與GFR

假如2570公斤的年輕人和8070公斤的老年人的 serum creatinine都是0.8 mg/dL,但他們的creatinine clearance (CrCl,GFR)卻各有不同,分別是140 cc/min 73 cc/min(因隨著age增加,CrCl會跟著自然減少,但代謝廢棄物也自然減少,所以serum creatinine會相同).因此CrCl需用Cockcroft-Gault formula計算(有參考age body weightserum creatinine),對於老年人,而言雖然serum creatinine看似正常,但事實上CrCl已不高,使用藥物的劑量需調整且避免nephrotoxins.

 

CKD的臨床表現:

CKD的患者在小於或等於stage3 (GFR >30 mL/min) ,一般是不會有水分、電解質不平衡,或內分泌失調的症狀,一般而言,這些症狀是在stage4,5 (GFR <30 mL/min)才會表現出來;CKD stage 5會有尿毒症狀,一般被認為是由於毒性物質累積体內所致.

GFR下降到20-25 mL/min,常有Hyperkalemia,那是因為腎臟已缺少排鉀的能力,常出現在患者吃了富含鉀成分的食物,serum aldosterone降低,如使用ACEI NSAID 的藥物.Hyperkalemia也容易發生在糖尿病患由於缺乏insulin造成的acidemia,會使鉀離子從細胞內跑到細胞外使serum K 上升.

体內細胞外水分的增加是由於sodiumwater的排除能力減少所致,一般發生於GFR小於10-15 mL/min,而補償性的機轉已不足以應付時,病患常會水腫、肺積水的情形;然而有時雖然有較高的GFR,但吃進太多的納與水份,造成負荷不了也會如此.

正常色素正常細胞性貧血(Normochromic normocytic anemia)的發生是由於腎臟erythropoietin的合成降低所致.renal massGFR慢慢減少時,erythropoietin的合成也會跟著下降. 而當uremia時會產生platelet dysfunction使患者容易產生bleeding .

Secondary hyperparathyroidism是由於hypocalcemia, 腎臟的VitD3(calcitriol)的合成降低及hyperphosphatemia 造成的.

CKD在早期時,因為GFR下降,phosphate的過濾降低,就有可能開始積聚phosphate.但由於PTH secretion的增加,使得Phosphate的血液濃度仍不上升.然而,CKD stages 4 5,GFR降得更低,Phosphate的排除更不易,所以hyperphosphatemia就會開始形成.Hyperphosphatemia會抑制calcitriol的產生.所以當GFR小於30 mL/min,serum calcitriol就會開始下降.

Hypocalcemia主要起因於plasma calcitriol下降,使得腸道吸收calcium的能力下降,而部份起因於serum phosphate上升,會結合calcium 使 serum calcium下降.

假如PTH一直持續上升,會有骨骼高汰換病灶的形成,被稱為osteitis fibrosa(副甲狀腺機能亢進,自骨質中重吸收鈣質,致使骨細胞大量融解,而由纖維結締組織取代), 被稱為renal osteodystrophy(骨營養不良),常見於severe CKDESRD患者. Osteomalacia(軟骨病) adynamic(衰竭) bone 是另二種常見的骨病變,而後者比前者常見. Adynamic bone disease主見於peritoneal dialysis的患者.

 

Causes:

  • Vascular disease(血管疾病):包括各種型態的vasculitis、動脈血栓、高血壓、腎靜脈血栓塞.
  • Primary glomerular disease(原發性腎絲球疾病):包括Membranous nephropathy, IgA nephropathy, FSGS, minimal change disease ,及各種 glomerulonephritis.
  • Secondary glomerular disease(次發性腎絲球疾病)DMSLEreflux nephropathy 等都屬之.
  • Tubulointerstitial disease(間質性腎病):藥物、感染、polycystic kidneys 等都屬之.  
  • Urinary tract obstruction(尿路阻塞)renal stone,  攝護腺腫大等都是.

 

Lab Studies:

serum urea serum creatinine 上升.

會有Hyperkalemia, hypocalcemia, hyperphosphatemia, hyponatremia(ESRD水分滯留造成的).

nephrotic range of proteinuria 營養不良 會造成Hypoalbuminemia

會有正血色素性正細胞貧血

Dipstick proteinuria表示可能有glomerular tubulointerstitial 的問題.

Urine analysis 若發現有RBC casts,或很多RBC,則表可能有proliferative glomerulonephritis .若發現有 Pyuria WBC casts則表可能有interstitial nephritis(尤其若有eosinophiluria時可能性更高)或尿路感染.

Spot urine collectiontotal protein-to-creatinine ratio的數值,可以視同24小時收集的蛋白尿量. 當大於2.0 g,可能是glomerular range glomerular disease; 當大於3-3.5 g ,可能是nephrotic range glomerular disease; 而當小於 2.0 g,則可能是tubulointerstitiarenal disease.         

若收集24小時尿,可以計算urinetotal proteinCrCl.

ANA double-stranded DNA antibody的檢查目的是用來篩檢有否SLE.

檢查血液補体是否下降的目的是為了看看有否某些型的glomerulonephritides.   

 

 

Chronic renal failure 的檢驗值

1. 通則

☉鉀(k) 3.4-4.5 mq/dl

☉鈣(Ca) 8.4-10.6 mq/dl

☉磷(P) 2.1-4.7 mq/dl

☉副甲狀腺素(i-PTH) 12-72 pg/ml

Hct 40-54% 37-47%

☉血清鐵(Fe) 60-160u/dl

☉運鐵蛋白飽和度(TFS,或TIBC) 20-45%

☉血清儲鐵蛋白(Ferritin) 10-300ng/dl

 

2. 特殊準則

(P)

   CKD stage342.7-4.6 mg/dl

   CKD stage53.5-5.5 mg/dl

(Ca)

   CKD stage348.4-10.6 mq/dl

   CKD stage5 8.4-9.5 mq/dl

(Ca)X(P) < 55 

副甲狀腺素(i-PTH)

   CKD stage3 < 70 pg/ml

   CKD stage4< 100 pg/ml

   CKD stage5150-300 pg/ml

使用鐵劑及EPO的時機為何:

   #CKD 的患者最好使Hb=11-12 g/dl Hct =33-36%

   #Hb<11 Hct<33,且 ferritin < 100ng/dl 運鐵蛋白飽和度(TFS,TIBC)>20% 時, 表有缺鐵性貧血存在, 此時先補充鐵劑至ferritin>100ng/dlTFS<20%,若此時仍Hb<28% serum Cr >6 mg% ,則可開始使用EPO

   #(TFS)>50%Ferritin>800ng/dl時,則不必再補充鐵劑 ,只投予EPO即可。

 

 

Imaging Studies:

Plain abdominal x-ray的主要目的是用來看看有否radio-opaque stones nephrocalcinosis.

Intravenous pyelogram(IVP) 用來檢查有否renal stones.但因使用可能具renal toxicityintravenous contrast,所以IVP並不常用.

Renal ultrasound可看到advanced renal failurekidney 會縮小.advanced diabetic nephropathy的患者的kidney經常是正常大小,因一開始時的kidney由於hyperfiltration的關係會變大.結構性的異常如polycystic kidneys也可用Renal ultrasound檢查. 此外也可檢查有否hydronephrosis,但此情況在obstruction的早期常不呈現.

Other Tests:

   對於CKD的患者應常用簡單的Cockcroft-Gault formula來計算CrCl . CrCl可以用來代表這個患者目前剩餘的腎臟功能(GFR).

CrCl (male) = ([140-age] X weight in kg)/(serum creatinine X 72)

CrCl (female) = CrCl (male) X 0.85

 

Biopsy

Percutaneous renal biopsy是用ultrasound來指引. renal impairment或已接近nephrotic rangeproteinuria 經過一連串檢查仍不能作出正確診斷時,就需作Percutaneous renal biopsy.  Percutaneous renal biopsy是不用於ultrasound顯示已很小的腎臟,因這顆腎臟已有嚴重的結痂,且意味這顆腎臟已沒救了. Percutaneous renal biopsy最常見的 complicationbleeding,少數甚至有生命危險.

 

Treatments

Medical care的目的應該著重在以下幾點:

1.延遲CKD疾病的惡化

  盡可能治療underlying condition

依照guidelines嚴格控制血壓在正常範圍

盡可能使用ACE inhibitors到極量,但需注意有否renal急速惡化的現象,和有否hyperkalemia.即避免advanced renal failure, bilateral renal artery stenosis,solitary kidneyrenal artery stenosis.

依照guidelines嚴格控制血糖,目標是HbA1C <7.0%.

是否限制蛋白質目前仍無定論.

依照guidelines治療hyperlipidemia到理想範圍.

避免使用IV radiocontrast ,NSAID, aminoglycosides.

2.治療CKD的病理表現包括:

erythropoietin治療Anemia.

使用phosphate binders,和限制phosphate的攝食,以治療Hyperphosphatemia.

服用calcium製劑,calcitriol , 以治療Hypocalcemia.

服用calcium製劑或vitamin D, 以治療Hyperparathyroidism.

oral alkali supplementation,以治療Metabolic acidosis.

loop diuretics治療水分太多.

若有尿毒的症狀及 GFR 小於 10 mL/min,需施以chronic renal replacement therapy,包括有hemodialysis, peritoneal dialysis, renal transplantation. 

 

Chronic renal failure 的用藥注意事項

 

抗血壓藥

 

A.  Diuretics

˙在CRF時,利尿劑 Loop Diuretics (. Lasix)是比較好的選擇。

  ˙假如Serum Creatinine大於2.5mg/dl,GFR小於30 ml/min/1.73 m2   避免使用Thiazide Diuretics

  ˙假如有嚴重的CRF,由於可能有Hyperkalemia,故避免使用Potassium-Sparing Diuretics     

B.  ACE Inhibitors Angiotensin Receptor Blockers (ARB) 

˙對CRF的病患而言,由於有腎臟與心贓的保護作用,這兩種藥是很好的選擇。

˙而需要停用ACEI ARB的條件是:a. 使用後,Serum Creatinine比平常值高30%以上,b. Serum Potassium大於5.6 mEq/L

E  Beta Blockers

   ˙ Hydrophilic Beta Blockers需要隨著腎臟功能而調整劑量,這些藥物包括Atenololbisoprolol 。而其他不需調整劑量的Beta Blockers inderal labetolol 

F. 其他在CRF下不需調整劑量的抗血壓藥,有Calcium Channel Blockers clonidine alpha blocker 

 

 

 

降血脂藥(AntiHyperlipidemics)

˙Atorvastatin不需調整劑量。

˙Simvastatin需要微調劑量,假如GFR <10 ml/min時從5mg開始用起。

˙Lovastatin 避免用在GFR <30 ml/min

˙Pravastatin 避免用在GFR <60 ml/min

 

降血糖藥Hypoglycemics

˙ Metformin:在CRF下很容易造成Lactic Acidosis 所以

對於男性Cr>1.5、女性Cr>1.4、大於80歲、chronic Heart Failure 皆應避免使用 Metformin 

˙Sulfonylureas CRF下很容易造成Hypoglycemia

GlibideChlorpropamide不要用在CRF患者,但Gliclazide(kludone)Glipizide 相對上比較安全。

˙AcroboseCRF下使用半劑量,但H/D 時不用。

˙repaglinideavandia相對上也比較安全。

因有研究顯示GFR <60 ml/min時,GlibideChlorpropamide避免使用;而repaglinideGFR<40ml/minavandia GFR<30ml/min 才需調整劑量。

 

抗生素(antibiotics)

 

避免在嚴重CRF使用的antibiotics

˙Penicillin G:有造成myoclonusseizurecoma 的危險。

˙Tetracycline :會惡化uremia,但Doxycycline卻較安全。

˙Nitrofurantoin:會造成周邊神經毒性。

˙Aminoglycosides:若使用,需常偵測血中濃度。

 

 

止痛藥(Analgesics) 

  ˙ Acetaminophen可安全的使用在CRF患者。

  ˙ 避免使用在嚴重CRF患者的藥有:

     Meperidine (Demerol)morphine(假如GFR<50 ml/min需降低劑量至原來劑量的5075%)codeine(假如GFR<50 ml/min需降低劑量至原來劑量的5075%)      

  ˙ 在任何程度的CRF或有CRF危險性的患者,避免使用COX2 inhibitor NSAID(若有使用,需每二周測一次Serum Creatinine)

 

  

其他

˙H2 antihistaminescimetidine ranitidine使用平常劑量的一半。

˙sucralfate :避免使用。

˙allopurinol :可使用正常劑量。但H/D 需減半使用。

˙ciproofloxacin:使用平常劑量的一半。

˙erythromycin:使用平常劑量的一半。

  ˙acyclovir:使用正常dose 2/3

  ˙其他不需調整劑量的藥物有: omeprazole(losec) diazepam imipramine thiamphenicol clindamycine metronidazole

      H/D後某些藥很容易會被清除掉因此需於H/D後馬上補充劑量的藥有: Gentamicin cephalosporins amolxilline baktar theophylline atenolol captopril

 

 

DIET:

限制蛋白質的飲食是否可以延遲CKDGFR下降仍無定論.然而,當患者狀況接近CKD stage 5時被認為可以延遲尿毒症狀的出現. CKD若已有營養不良的傾向,若再施以嚴格的限食蛋白質,會更可能惡化營養不良.ESRD的患者,Malnutrition會增加morbidity mortality,應儘量避免.

CKD的早期,就應該限制Phosphate的攝食.

限制Potassium的攝食.

限制Sodium和水分, 以避免volume overload .

 

Prognosis:

CKD的患者一般都會進展到ESRD的程度.

患者若已到接受chronic dialysis的程度,morbidity mortality就會增加.

ESRD的患者若皆受renal transplantation的存活率,會比chronic dialysis還久.

 

 

 

附註

K/DOQI Clinical Practice Guidelines

CKD病患使用phosphate bindersguideline

Stages 3 and 4CKD患者:

1.假如phosphorusPTH levels無法經由食物控制在正常範圍內時,應使用phosphate binders.

2. Calcium-based phosphate binders能有效降低血磷濃度,常被用為第一線用藥.

Stages 5 CKD的腎臟衰竭患者:

3 calcium-based phosphate binders和其他noncalcium-, nonaluminum-, nonmagnesium-containing phosphate-binding agents合用,效果較好.而其中任何一個皆能當作第一線用藥.

4接受dialysis的患者雖然使用了calcium-based phosphate binders,或其他noncalcium-, nonaluminum-, nonmagnesium-containing phosphate-binding agents仍然有hyperphosphatemic,那麼二者也應合併使用.

5使用calcium-based phosphate binders,所含的calcium成分不應超過1,500 mg/day,且和食物一齊合算的calcium成分不應超過2000 mg/day.

6. Calcium-based phosphate binders不應該用在hypercalcemic (serum calcium of >10.2 mg/dL)的洗腎病患,plasma PTH levels小於150 pg/mL的洗腎病患.

7. Noncalcium-containing phosphate binders最好用在具有嚴重血管,或其他軟組織有鈣化的洗腎患者.

8 對於serum phosphorus levels大於7.0 mg/dL的患者,只可以使用一次短程(4 weeks)aluminum-based phosphate binders,然後再改用其他類的phosphate binders.對於這樣的患者應該考慮洗腎.