蔡俊榕小兒科診所 -- 妥瑞氏症(Tourette Syndrome)的藥物治療
 
進階搜尋
蔡俊榕小兒科診所  
公佈欄 回首頁 診所介紹 服務內容 伙伴介紹 診間隨筆 健康知識 學術資料 寫真館 新聞眉批 地理位置
 
 

  首頁 > 學術資料

         

      妥瑞氏症(Tourette Syndrome)的藥物治療

 

( 更新日期:2007-08-30 )

 

是否要治療妥瑞氏症是端視此症是否會干擾孩子的正常發育,或成人病患的生活機能。當開始治療後,須時時觀察有否助於在學校的表現,順利的交友,讓父母有信心,及享有人生的樂趣。也有些multiple tics的妥瑞氏症病人日常生活不受影響,對於這些病患是不必治療的。

有很多妥瑞氏症處置的方式分述如下:

(1)   除非很緊急,否則醫師在給予特殊治療之前,應先作幾個月的追蹤觀察。首先是建立病患發作時症狀的底線,定出妥瑞氏症干擾學校生活、家庭生活,與同儕交友的程度,同時也作一些必要的檢驗室檢查。

(2)   一個小孩即使符合妥瑞氏症診斷標準,若有好的人際關係,好的學校表現,及正常自我形象,是不一定要接受治療的。有的家長看了有關妥瑞氏症的報導,可能會開始擔心孩子的將來。對於症狀較輕微的妥瑞氏症孩子,我們可能會告訴家長,雖然孩子被診斷出有妥瑞氏症,但事實上這個病並不會如他們所聽聞的那麼嚴重,在從前這些孩子可能只被視為有點神經質而已,甚至很多妥瑞氏症在孩子年紀稍大後會自然消失掉。 

(3)   對於妥瑞氏症的成人,病患也應給予相同的衛教,一個有正確衛教知識的患者,對於是否要接受藥物治療,較能作出智慧的決定;而且假如需要接受藥物治療時,也較會配合醫囑逐步調整藥量。

 

妥瑞氏症的藥物治療:

無論是motor vocal tics ,藥物治療是唯一被證明有效的治療方式。

妥瑞氏症藥物治療的基本原則

(1)     以最小且合理的劑量開始用起。          

(2)     慢慢地增加劑量,緊密觀察有否藥物副作用,及症狀有否改善中。慢慢增加劑量可以有較少、較輕微的副作用。

(3)     應該以足夠的劑量給予足夠長的時間,作嚐試性治療。想要作長時期的嚐試性治療,醫師可能須面對病患急切要求看到顯著療效的壓力。然而這樣的嚐試性治療還是很重要的,因太早結束意味嚐試性治療失敗,而太多的失敗會讓患者覺得他的病是無藥可治的。

(4)     維持低劑量而有效的濃度。 

(5)     當停藥時,產生的禁斷反應(withdrawal reactions)不該和需要更強的藥物產生混淆。 

 

以下是本診所常用的幾種妥瑞氏症用藥,本診所不常用的不予列出。

  

Haloperidol(haldol)       

 自從60年代起,Haldol(0.5mg)已是妥瑞氏症主要的治療藥物。病患一般是從0.25 to 0.50 mg/day開始,而後每4,5天增加一次劑量。最好的情況是使用極低的劑量,就能達到療效,病患的症狀完全消失,卻幾乎沒有藥物副作用。某些病例甚至劑量低至1 mg/day以下,也有療效。有些Haldol反應不好的病例,雖在高劑量下也有部分療效;但由於會有藥物副作用的生成,在此情形下,Haldol就無法繼續使用下去。  

有高達80%以上的病例,一開始使用Haldol後會顯現療效。但根據研究,只有20-30%的病例會繼續使用達一段時間。原因是耐不住藥物的副作用,包括疲倦、發胖、煩躁不安、巴金氏症狀、智力遲鈍、記憶障礙、個性改變、感覺自己像行屍走肉、靜坐不能、害怕上學上班、性功能障礙,以及tardive dyskinesia等等。

畏懼上學可能出現在低劑量Haldol治療的起初幾週,此時tics的症狀可能正在改善中。成人的社交恐懼症及煩躁不安會在將要去上班或上班時表現出焦慮與失能。當這種恐懼感不被認知是起因於藥物的副作用時,此症狀可能會一直持續下去達數月之久,甚至當haldol停藥後,症狀還會持續數周的時間。 

 因為haldol常見很多麻煩的藥物副作用,很多臨床醫師會先以其他藥治療,將haldol保留使用在嚴重或難以治療的妥瑞氏症患者。

 

Clonidine 

Clonidine 是一個imidazoline的化合物,有alpha-adrenergic agonist的活性,在低劑量下,能抑制alpha-adrenergic neurons locus ceruleus down-regulation作用,降低central norepinephrine的釋放。雖然效果沒辦法像Haldol那樣好,但從1979年開始,Clonidine已被用於治療妥瑞氏症。一般而言,Clonidine的最大好處是使用時有較小的副作用,其中最重要的是不會有tardive dyskinesia的副作用。

Clonidine只被FDA核許用於高血壓,但臨床醫師都拿來治療妥瑞氏症。只要醫師知悉此藥的主要效用,且和病患家屬作過溝通,使用在此用途是不需要主管機關的核可。  

Clonidine除了對simple complex motor phonic症狀有效外,也可以改善注意力的問題。           

一般而言,clonidine(0.15mg)先從0.05 mg/day開始,在幾周後慢慢地調整到0.15-0.30 mg/day (1#-2#/day) 。因為clonidine的半衰期只有6 hour,最好一天分34次服藥。使用0.4 mg/day的劑量不罕見,但0.5 to 0.6 mg/day(4#/day)以上的劑量可能會導致副作用。

 clonidine開始產生效果時,病患可能會感覺到。當開始焦慮、症狀增加,或燥動時就是要吃藥的時候。不像haldol那麼樣幾天內就有療效出現,clonidine開始出現療效的時間會較慢。當一開始就使用較大的劑量,可能會有鎮靜的作用;若藥慢慢調整劑量可能須要花三周以上的時間才能達到有效劑量,才能呈現療效。

 患者可能在tics還沒完全消失前,就開始感受到壓力的減少、比較鎮靜,而且在simple tics還沒完全消除前,complex motor tics compulsions 已在逐漸減少。在大多數治療成功的例子中,注意力、行complex tics的改善程度,似乎會比simpler tics好。

 藥物效果的評估可能在開始治療34個月後才開始評估較適合。當對藥物治療有反應時,藥效慢慢呈現達數月至一年以上,患者得以重拾信心,學校生活可以調適的很好,也較不會激動,tic症狀會減少很多。

 Clonidine最主要的的副作用是鎮靜作用,常見於剛開始治療的那段時間,尤其是劑量增加太快時,但這種情況大都在數周後會消失掉。有些患者會感覺到口乾舌燥,尤其成人更甚。小孩也許是瞳孔的收縮受阻,患者常會感受看東西時眼睛特別亮。當治療的初期即給予高劑量或治療劑量高達0.4 or 0.5 mg/day (3#)時,患者會有低血壓或頭暈現象;而當低劑量時,血壓計的血壓數據可能會顯示些許的降低,但臨床上是感受不到有何改變。EKG上的PR interval可能會稍微增長,但那是沒甚意義的。此外容易激動、夜間惡夢、及失眠也偶而可見。

當要停掉clonidine時需慢慢taper掉。

 

妥瑞氏症併發強迫症的治療 

目前公認為約有一半的妥瑞氏症會有obsessive-compulsive 症狀。證據顯  示,妥瑞氏症與obsessive-compulsive disorder (OCD)之間有基因上的關聯。對某些患者而言,OCDmotor and vocal tics更令人困擾,使得學校與工作的表現不良,會有不正常的社交發展及混亂的家庭生活;更甚者強迫思想與行為會影響注意力,造成妥瑞氏症另一方面的行為問題。

以下的藥物也是本診所在妥瑞氏症併發強迫症時常用的藥物:

Clomipramine 

對於primary OCD的治療,clomipramine (Anafranil)被證明是有效的TCA;而和妥瑞氏症相伴而生的OCD clomipramine也被証實有效。

一般而言,成人的Clomipramine起始劑量是25mg/day,然後能慢慢調高到極量的250 mg(小孩是3 mg/kg)分次服用。Clomipramine應該飯後吃,以減少胃腸的不適;或睡前吃,以避免白天的鎮靜作用。維持劑量盡量保持在最低的有效劑量,經常是50-150 mg/dayClomipramine的療效可能會遲至數周才會顯現出來,其治療中的副作用和其他的TCA一樣,會有鎮靜、嘴乾、頭暈、顫抖、便秘,及性功能失調。且像其他的TCA一樣clomipramine也會降低seizure的閾值,讓人容易seizure

Fluoxetine 

Fluoxetineserotonin reuptake的抑制劑,先前的經驗已建議用於妥瑞氏症有關聯的OCD。一開始的劑量是20 mg/day 然後可被慢慢調高到40 mg/day,分2 次服用 fluoxetine的療效也可能遲至數周才顯現出來。Fluoxetine顯然比clomipramine有較少、較輕的副作用。

 

藥物的合併治療 

當一種藥只有部份效果時,某些臨床醫師喜歡使用合併療法。有某些臨床報告指出,haldolclonidine合用有加成的療效;而且某些症據顯示,clonidine可以降低neuroleptics(haldol)產生的akathisia(靜坐不能)副作

用。       

Haldolclonidine合併使用於下面兩種狀況:(1)haldol沒法完全控制症狀;或haldol產生了藥物副作用,但因症狀仍然嚴重或怕引起症狀反彈,而不能停掉haldol時。(2)用了clonidine但仍無法控制好motor and phonic的症狀。當合併使用時,只需較小的個別劑量就能達到效果,又可避免這些藥品帶來的眾多嚴重副作用,僅有一些個別的輕微副作用。

neuroleptic(haldol)合併fluoxetineTCA(clomipramine),對於有tics 且有 OC symptoms的病患最有幫忙。

 

藥物的選擇  

要使用那一種藥當第一線藥,是很困難的決擇。haldol已有悠久的使用記錄,它的效用與副作用已很清楚。 

而也有人選擇clonidine當第一線藥。它的療效比較沒那麼戲劇化,但由於副作用較小,且對注意力有助益,因此也被選為第一線用藥。然而若要速效則最好選擇haldol

當單獨使用antidepressant對妥瑞氏症的tics是沒療效的。然而,當haldol clonidine再加上antidepressants時,對於妥瑞氏症合併憂鬱的患者是有相當療效。

Haldolclonidine可能引發情緒低落,或煩燥不安。因此,假如在使用Haldolclonidine後,原本沒有depression的變成有depression,則可能是藥物引起的。

minor tranquilizers(diazepam)對於妥瑞氏症的tic症狀是沒幫助的,但卻可以用於消除妥瑞氏症併發的anxiety症狀,與促進睡眠。

 

 

 

                          

推薦親友 友善列印
  << 上一個 下一個 >>  
  5Top  

俊榕小兒科診所 (版權所有, 不可轉載)
住址:彰化縣花壇鄉中山路二段28號(台汽花壇站旁)
電話:04-7869602 E-MAIL:utopia0101@gmail.com 網站製作:598名店網