蔡俊榕(春天)診所 -- 口服治灰指甲藥 怎麼選擇?
 
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                              口服治灰指甲藥 怎麼選擇?    July 30  2011

 

灰指甲是一個很棘手的小毛病,雖不會招致立即的危險或任何疼痛,但不理它卻也不會自癒,影響形象、瞻觀甚巨。由於治療不易,常需口服抗黴菌藥數週甚至數個月,所以鄉親來我們診所看他們的灰指甲,最大的想法常是希望用塗抹藥物的方式來減少服藥的機會。然灰指甲的病原菌包括佔多數的皮癬菌(dermatophyte)及少數的念珠菌(Candidiasis) 或其他黴菌都是寄生在指甲床上的角質層外塗藥不易穿透指甲板進入指甲床。所以除少數輕微病灶可以用外用藥水塗抹治療外,大部份的情況都是被告知需要口服抗黴菌藥才有效果。

 

目前對腳趾灰指甲而言,最常用的藥是terbinafine(療黴舒) itraconazole(適撲諾)terbinafine的服藥方式每天服用250mg,連續使用3個月的連續式治療法(continuous therapy)。而 itraconazole有兩種給藥方式,一種是每天服用200mg,連續使用3個月的連續式治療法(continuous therapy);另一種是每天服用400mg連續1週後停藥3如此連續重複34次同樣的療程稱為脈衝式治療法(pulse therapy)

 

以前台灣曾發生過有B型肝炎患者在服用terbinafine發生猛暴性肝炎的病例陰影猶在所以用起這些藥醫師都會特別小心。然而產生那麼嚴重肝毒性按照文獻的報告是絕無僅有機率是好幾萬分之一較常見的倒是服藥一個月後引起的肝指數輕微上昇。terbinafine連續式治療法的發生率約有3-7%itraconazole連續式治療法為1-5%itraconazole脈衝式的發生率,可以只到1.7-2%。雖然這些數字雖然看似仍高但根據統計一個完全沒在服藥的情況下過一陣子去抽個血驗個肝指數也大約有這樣比例的健康人會無緣無故輕微上昇。所以是否是因服藥後引起的可能很難確定。然這些肝指數上昇是沒症狀、沒感覺的不理他或停藥一般都會自己恢復正常這也是傳統上服用連續式治療法的 terbinafineitraconazole都需在使用藥物前與使用1個月後追蹤肝指數的原因。

 

由於itraconazole脈衝式給藥方式引起肝指數上昇的發生率最低,且因服藥一週後會再停藥三週才再服藥,有時間讓肝指數下降,所以普遍認為使用這種給藥法後是不需追蹤其肝指數的。

 

雖然terbinafineitraconazole有上述三種給藥方式,但到底那種藥的那種給藥方式最有效果當然是不能公說公有理、婆說婆有理沒有個依據一定要有所本。以下列出幾篇論文是近年來國際知名醫學雜誌所刊出這方面具代表性的研究結果我們在這裡提出的目地是要向鄉親介紹現今國際用藥的趨勢並說明我們診所為甚麼要用這樣的藥這樣的給藥方式的原由。

 

1. 1995年時,英國醫學雜誌(BMJ)刊出一篇Brautigam研究論文他們找了腳趾灰指甲的患者分別投予連續式給藥的terbinafine與連續式給藥的itraconazole 同時治療3個月後於滿一年時做評估。他們發現81%terbinafine組從病灶處再也找不到病原菌;而itraconazole組只有63%。所以這個研究顯示terbinafine組的連續式給藥治療效果優於連續式給藥的itraconazole組。

 

2. 1997年,土耳其的Havu等做了一項研究,發表於英國皮膚科雜誌,他們找了62個與59個腳趾灰指甲患者,分別投予連續式給藥與脈衝式給藥的itraconazole,同時治療3個月後,在滿一年時,他們發現itraconazole連續式給藥組的患者,其生病指甲外表幾乎恢復正常的有69%,而脈衝式給藥組的患者有81%。另一方面,itraconazole連續式給藥組的患者,從病灶處再也找不到病原菌 的患者有66%,而脈衝式給藥組的患者有69%

所以這個研究顯示,itraconazole脈衝式給藥的治療效果是相同,甚至於略勝,於連續式給藥。

 

3. 1998比利時的Backer做了一項研究,發表於美國皮膚科雜誌。他們找了163個與168個腳趾灰指甲患者,分別投予連續式給藥的terbinafine與連續式給藥的itraconazole,同時治療3個月後,在滿一年時,他們發現73%terbinafine組從病灶處再也找不到病原菌,而itraconazole組只有45.8%。另一方面,生病的指甲外表幾乎恢復正常的比例,terbinafine組是76.2%,而itraconazole組只有只有58.1%

所以這個研究再度附和1995Brautigam研究,顯示連續式給藥的terbinafine組的治療效果,遠勝於連續式給藥的itraconazole組。

 

4. 1999年的4英國醫學雜誌再度刊出冰島Evans的另一篇研究論文是一個跨國的大規模研究名為 L.I.ON. (Lamisil vs Itraconazole in Onychomycosis)的研究。他們找了107個與 107個腳指灰指甲的患者,分別給予連續式給藥的terbinafine與脈衝式給藥的itraconazole,同時治療3個月後,在滿一年半後,他們發現75.7%terbinafine組從病灶處再也找不到病原菌,而itraconazole組只有38.3%

同時也找了99個與 108個腳指灰指甲的患者,分別給予連續式給藥的terbinafine,與脈衝式給藥的itraconazole,同時治療4個月後,在滿一年半後時他們發現80.8%terbinafine組從病灶處再也找不到病原菌,而itraconazole組只有49.1%

所以這個研究顯示連續式給藥的terbinafine的治療效果,也遠勝脈衝式給藥的itraconazole

 

5. 然而,2001年加拿大多倫多大學的Gupta做了一項不同於之前結論的研究,發表於美國皮膚科雜誌。他們選擇了50個與51個有腳趾灰指甲且大於60歲的老年患者,分別投予連續式給藥的terbinafine脈衝式給藥的itraconazole 以治療他們的腳趾灰指甲,同時給予3個月的治療期。結果發現指甲面積好不到一半的 terbinafine組有26%,而itraconazole組則高達45%;未達理想的這兩組患者,再分別接受額外1個月的terbinafine 連續式給藥共4個月連續治療(terbinafine),與額外1週的itraconazole脈衝式給藥共4次脈衝治療(itraconazole)。在一年半後,全體(包括4個月療程與3個月療程)的患者再評估一次,發現從病灶處再也找不到病原菌且指甲外表也幾乎恢復正常的比率 terbinafine組是62% itraconazole組是60.8%        

由這研究可看出接受4次的itraconazole脈衝式給藥似乎比3次還有效(有效率從55%增加到60.8%);而且4次的itraconazole脈衝式給藥的治療效果,至少對加拿大的老年患者而言,幾乎與連續式給藥4個月的terbinafine組相同。

 

6.而後Gupta再接再厲,在2006年時又做了一項研究,發表於歐洲皮膚科雜誌。 他們選擇了34個與29個有腳趾灰指甲的糖尿病患者,分別投予脈衝式給藥的itraconazole與連續式給藥的terbinafine,以治療他們的灰指甲,同時給予3個月的治療期。結果一年後,發現88%itraconazole組從病灶處再也找不到病原菌,而terbinafine組是79.3%。而除了找不到病原菌外,生病的指甲外表也幾乎恢復正常的比例 itraconazole組是52.9%,而terbinafine組是51.7% 。二組服藥其間都無嚴重的不適症狀,所以這個研究再度宣稱脈衝式給藥的itraconazole組的治療效果,至少對加拿大的糖尿病患者而言,幾乎與連續式給藥的terbinafine組相同。

 

7. Terbinafine間斷式給藥(intermittent therapy)就是每天服藥250mg,達一個月後,停藥一個月,再每天服藥250mg達一個月。據說效果和連續式給藥一樣好。於是在2009年的3月,Gupta又一項研究發表於歐洲皮膚科雜誌。他們選擇了43個、32個、30個等三組的腳址灰指甲患者,分別投予連續式給藥的terbinafine間斷法給藥的terbinafine 脈衝式給藥的itraconazole以治療他們的腳趾灰指甲,同時給予3個月的治療期。然後於一年四個月後,評估其療效。他們發現從病灶處再也找不到病原菌的比率分別是:83.7% 78.1%56.7%;而找不到病原菌,且指甲外表也幾乎恢復正常的比率是79.1% 65.6%36.7%。這個研究顯示治療腳趾灰指甲的效果,連續式給藥的terbinafine大於間斷給藥的terbinafine,而脈衝式給藥的itraconazole 效果最差。這也就是說,這次Gupta自己推翻了之前2006年,用糖尿病患者做的研究。為何會有這樣的結果令人猜疑。

 

由以上的最近發表的研究論文顯示,雖然有少數的研究指出脈衝式給藥的itraconazole治療效果與連續式給藥的terbinafine相同,但多數研究報告還是認為連續式給藥的terbinafine的療效,遠勝脈衝式給藥的itraconazole,而後者的效果,又略勝於連續式給藥的itraconazole

 

itraconazole也有其獨特的優點,例如它對念珠菌或其他非皮癬菌引起的灰指甲有療效,而terbinafine則缺如。同時脈衝式給藥的itraconazole是服藥一週,休息三週,然後再服藥一週,如此循環34次,這樣間斷的治療方式顯然是比天天吃藥的連續式給藥方便很多,患者遵循醫囑的可能性會較高;同時,34次的itraconazole脈衝式給藥,一般而言,是不被建議需做肝指數的追蹤,這也是它的方便處。至於Terbinafine間斷式給藥就目前為數不多的研究結果顯示,它的效果略遜於terbinafine的連續式給藥方式,不過由於有上述給藥的方便性,Terbinafine間斷式給藥仍有其價值,以後亟需更多的研究來證明。

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