蔡俊榕(春天)診所 -- 《疾病診治的標準流程》
 
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蔡俊榕聯合診所的 
    〈疾病診治的標準流程〉引言

( 更新日期:2007-09-19 )

     『頭痛醫頭,腳痛醫腳』是一般人對不學無術的蒙古大夫具有的印象。但事實上,卻可能出現在日益分工的現今專科醫療體制上。看耳朵的醫師不會看肚子;看肚子的醫師不會看心臟;看心臟的醫師不會看腦袋瓜。但一個症狀或病痛,可能有各種不同病因;而某個病因表現出來的,也可能有不同的症狀或病痛。例如下腹部痛,有可能是胃腸科引起的胃腸炎;也有可能是泌尿科引起的輸尿管結石;也有可能是婦產科引起的子宮外孕。因此在台灣這種高度醫療分科的體制下,我們最常看到的是,鄉親因某一病痛到甲專科看門診,經一系列檢查被告知沒病,又到乙專科看門診,也經一系列檢查也被告知沒病,有可能又到丙專科、丁專科,甚至拖到火山爆發,急性發作,被送到急診。因此,一個稱職的基層診所,應有能力作任何症狀的守門人,對於任何鄉親的病痛,都能作辨別診斷與治療,病情複雜的,才轉診大醫院。
   為提升本診所診治疾病的能力,我們仿傚醫學中心的作法,嚐試建立適合本診所的疾病診治標準流程。凡鄉親因某一複雜病痛來本診所就診時,我們會依照這一標準流程進行應有的診治步驟,鉅細靡遺,將各種可能的病因都能考慮到,不會掛一漏萬,鄉親將獲得最佳的醫療品質。

   請參考下面各種症狀的診治標準流程。我們會陸續增加新流程與修訂既有流程,並歡迎各專科先進前輩來函指教∼


 #《抗甲狀腺藥物Carbimazole的使用流程》
   (1)Carbimazol(10mg) 1#tid與3#qd同效。
   (2)90%以上有效,若治療三個月後仍沒效,需增加劑量。
   (3)約需5-6周(1.5個月)的治療,T3,T4就會恢復正常,因此開始治療後的1.5個月
      ,即需追蹤甲狀腺功能與CBC/DC(目的是檢測有否暫時性的白血球降低)。
   (4)T3,T4恢復正常後,TSH仍可能會偏低好幾周至幾月。
   (5)若TSH偏高,則表示已有Hypothyroidism,此時需立即停藥或降低劑量。
   (6)T3,T4恢復正常後,抗甲狀腺藥(Carbimazole10mg)可以慢慢降低劑量到1#qd。
      然後每1個月測甲狀腺功能一次,共二次;穩定後,每三個月測一次。
   (7)T3,T4恢復正常後抗甲狀腺藥可有以下選擇:
     (a)慢慢降低劑量
     (b)不降劑量,但另加甲狀腺素一齊使用達一年,再單獨使用甲狀腺素3年,可
        以預防甲狀腺亢進復發。
   (8)一般最常見的治療期間1-2年。
   (9)約30-80%會復發。易復發的影響因素是:(a)大的甲狀腺腫(b)使用大劑量的抗
      甲狀腺藥物,才能使甲狀腺素功能恢復正常的患者。
   (10)若有復發,約75%在3個月內會復發,約92%在二年內會復發。
   (11)Carbimazole:約有10%的使用者,會產生暫時性的白血球降低
      (segment<1500/mm3),此時不會有甚麼症狀;約有0.3%的使用者,會產生顆粒
      性白血球缺乏症(segment<500/mm3),此時常會發燒、喉嚨痛。因此,在使用

      抗甲狀腺藥1.5個月後,或有發燒喉嚨痛時,需測CBC/DC,看看有否

      segment<1500/mm3,若有,則需停藥。前者只需觀察;後者需用抗生素治療。

      一般2周後,血球數即可恢復正常。


   (12)使用抗甲狀腺藥,若發生輕微副作用,可考慮換另一種藥,如Carbimazole換

       成propylthiourcil;如果發生嚴重副作用,則終生不再使用此類藥。 


 ★《蛋白尿診治的標準流程》

 

  Urine dipstick test >= 1+

  1.   有否 發燒、泌尿道感染、服用藥物、劇烈運動、urine sp.gr >1.02 ……?

  2.      1 week laterrecheck urine distick test,若仍然>= 1+,則再驗 ACR Cr (但若第一次的urine distick test >= 2+ 可直接驗  ACR, Cr)

  3.       

    (1) ACR<30mg/g nothing worry

    (2) ACR>30mg/g & < 300mg/g

評估有否systemic dz,如HTNDMSLE…?.

若有systemic dztx it,且須每隔六個月追蹤一次ACR & Cr

若無systemic dz,須每隔三個月追蹤一次ACR & Cr ;若ACR 持續上   升至>300mg/g,給pentoxifylline;若Cr 持續上升,ref. nephrologist for biopsy  

    (3) ACR>300mg/g & < 1000mg/g,評估有否systemic dz?如HTN DMSLE…?.

    若有systemic dz,則tx it,且須每隔六個月追蹤一次,若ACR 持續上升,考慮給予pentoxifylline

若無 systemic dz, 則需評估有否orthostatic proteinuria?若無orthostatic proteinuria,也無systemic dz,則每三個月check 一次ACR & Cr,直到stable,再改為半年或一年f/u一次,若ACR 持續上升,則給予低劑量ACEI/ARBpentoxifylline。若Cr持續上升,或ACR 持續上升到 2000mg/g以上,則ref. nephrologist for biopsy

(4) ACR>1000mg/g < 2000mg/g

若有systemic dz tx it,且須併加pentoxifylline

 若無systemic dz 則給予低劑量ACEI/ARB pentoxifylline,每三個月 check 一次ACR & Cr.,直到stable再減緩f/u 的次數;若Cr持續上升或ACR 持續上升到2000mg/g以上,則ref. nephrologist for biopsy

 


   ★《血尿診冶的標準流程》
     沒有原因的血尿(已排除良性因素,如月經、激烈運、性行為、病毒感染、受傷
   、尿路感染、藥物),且有以下情形:
    (1) 有血尿,且有意義的蛋白尿(註)。
    (2) 尿液內的RBC變形或cast 出現。
    (3) 有Cr. 的異常。
       則茪熏邠d有否腎臟病變(餐考《蛋白尿診治的標準流程》),或轉介腎臟科(
       尤其屬(2),(3)者)。
 
     但若無以上三种情況,則檢查有否沁尿科疾病,可先作腎臟超音波或直接轉介

     泌尿科。

           
(註) 所謂”有意義的蛋白尿” 是指,dipstick test +1 以上,且 ACR>100mg/g, 或 隔半個月ACR>50mg/g 二次。
 

   ★ 《心絞痛診斷標準流程》
   Gr1.穩定型心絞痛(stable angina):激烈的運動才會胸痛,且這種情G已超過一
       個月。
   Gr2.其他非Gr1者的心絞痛:包括不穩定型心絞痛(unstable angina),或急性心
       肌梗塞(acute myocardial infarction)。

   在門診時,凡是懷疑由心肌缺血引起的胸痛,首先問“目前的胸痛是否仍存在:
   (A) 若是,則給予口含阿斯匹林(aspirin)或硝酸甘油,立即轉急診處理。
   (B) 若否,則須安排心電圖檢查(EKG)。檢查結果有三種可能:
   (a) S-T 段下降或T 波反轉:給口含aspirin或硝酸甘油,掛急診。
   (b) S-T 段上升或新的BBB:若最近的症狀已超過24小時,則給口含 aspirin,建
       議明天掛心臟科門診;若最近的症狀未超過24小時,則給口含aspirin,立即
       掛急診。
   (c) 心電圖正常:若原來症狀屬不穩定性心絞痛者,先抽血測CPK(MB) , 給
       口服aspirin,明天再回來看報告,及再作EKG;或明天直接掛心臟科門診。
       若原來症狀屬穩定型心絞痛者,則給口服aspirin,囑其有
       時間再到心臟科門診,可能須作運動心電圖。
       但無論如何,沒有立即掛急診者,若回家後又發生unstable angina,最好立
       刻到急診就醫。
 

   ★《不規則心跳診治的標準流程》
   Arrythemia with SVT and WPW syndrome 
   屬於這個領域的病患,大都需轉診大醫院處理,但我們也應了解在大醫院時,可

   能的處理步驟,預先告知病患;同時我們也要有能力貝w是否需立即掛急診,或

   改天再掛心臟內科門診,以免平添病患無謂的焦慮。

   #圖A1,圖A2

   #Af的種類:irregularly irregular heart beats
   (1) Af with rapid ventricular rate。(see圖B)
     • 常見於paroxysmal Af、mitral valve disease,或 hyperthyroidism引起

        的Af,易引起肺水腫、心衰竭。
     • 平時Af應以diltiazen(or inderal) 控制速率,必要時再以cardioversion

        或口服procainamide and quinidine ,矯正成規律的竇性心律。
     • Af常須口服aspirin來預防動脈栓塞。
     •但若由wpw in Af (see圖C)引起的Af with rapid ventricular rate,其心

       率可達每分 280-300下,有wide bizarre QRS complex圖形,與一般的Af

       常是narrow QRS不同,有引起VF之虞,這時最好做cardioversion 或靜注
        procainamide 等藥物,不要用b-blocker, diltiazen 或digitalis。
   (2) Af with slow VR
      可見Af的心律每分鐘20-30下,這樣慢的heart beats 引起的症狀為dizziness
      、dyspnea、CHF,及有時fainting。這樣的EKG除Af外,也可能有AV node 的

       病變,是安裝pacemaker 的indication。


   (3) heart beats規則之Af
      本來有Af的病人,突然變正常,則有三種可能:
     (a) Af變為正常的sinus rhythm(可能原來就屬paroxysmal Af )。
     (b) 變為complete AV block。
     (c) 變為atrial flutter。 
     所以立刻作EKG是必須的,可以幫助診斷。
   (4) paroxysmal Af (陣發性Af) 
     • 已有MS、hyperthyroidism、CAD 等疾病,本身已容易發生Af的狀態,若加

        上失眠、喝咖啡、mental & somatic stress 等,會容易誘發。偶而正常人

        也可能發生。
     • 新產生的Af須注意是否acute infarction 所致。

   #Atrial flutter(AF) (see圖D)
     •Af 有時也發生在正常心臟,但AF 與Af不同,AF 多發生於器官性心藏病,如
       CAD、心肌變性等,呈陣發性較多,若AF持續一周以上常變為Af。
     •AF平時無須口服aspirin的抗凝血劑。
   #PSVT(paroxysmal supraventricular tachycardia)
   可分為:
     1. atrioventricular node reentrant tachycardia (AVNRT) 
     2. atrioventricular  reentrant tachycardia (AVRT)  
        即WPW 引起的PSVT
     3. intraatrial reentrant tachycardia 
     4. sinus nodal reentry tachycardia 

   #WPW syndrome(see圖E)產生的快速心律常見的有SVT(see圖F) 及 Af。
     WPW syndrome with AVRT的EKG很難和其他原因造成的PVST相辨識(都是窄

     QRS)。但一旦經adenosin iv drip治療,快速心跳受控制後出現的WPW

     syndrome with preexcitation的EKG,就能被分辨出有否WPW syndrome。

   #圖G

   #RBBB (right bundle branch block)
     1. RBBB 時不會阻礙AMI的QS pattern 表現,但LBBB會,且RBBB的ST

        elevation or depression 都與無 RBBB 的表現相同。
     2. pure 的RBBB (即無合併ischemia 情況下) , inverted T 會由V1-V3逐漸變
        淺,到了V4 後,即不再inversion。但在有ischemia 情況下, inverted T

        會由V1-V6逐漸變深。
     3. bifasicular block 
        RBBB + 電軸左偏 > RBBB + LA hemiblock 
        RBBB + 不正常電軸右偏 > RBBB + LP hemiblock 

   #LBBB
     若AMI 後,新發生了LBBB被認為是給thrombolytic 的indication,因有sudden
      death 的危險。


   ★《貧血的診治標準流程》
     •Microcytic anemia 
    STEP 1. 先測CBC/DC →
       (1). Hb(↓), RBC(↓), MCV(↓) →可能 IDA, chronic disease,
            sideroblastic anemia →STEP2  
       (2). Hb(↓), RBC(↑), MCV(↓↓), RDW(N) → minor thallessemia
  
    STEP 2. 再測 Fe, Ferritin, TIBC, RDW → 
         (1). Fe(↓): 》RDW(↑), Ferritin(↓),TIBC(↑),【(Fe/TIBC<5)】

                      →IDA

                      》RDW(N), Ferritin(↑),TIBC(↓),【Fe/TIBC=N(5-15)】

                      →chronic disease 
         (2). Fe(↑) 且【Fe/TIBC > 45】→ sideroblastic anemia   

    •Macrocytic anemia
      問history taking, 有否alcoholism, liver disease, jejunal & gastric
      resection, 吃素等.若無, 則ref. 血液科。

    •Normocytic anemia 

      首先測reticulocyte(Ret.)Bilibubin(t)LDH.     

      再CRC( Ret.×HCT/45)

      (1) CRC2

        LDH↑bilirubin(t)↑,則表hemolysis

LDHbilirubin(t) 正常,則表bleeding


        (2) CRC≦2 →
WBCRBC ,則可能有pancytopenia

              WBCRBC正常,則可能有chronic disease

              renal failure。   

 ◎ 於我們診所的門診對於缺鐵性貧血,可提供口服鐵劑治療,其方式為:

    1. 每天需補充相當於元素鐵(elementary iron)200~250mg之鐵劑。

2. 2~3次於飯後馬上服用,通常可同時服用Vit C 以促進其吸收,但需避免  同時服用制酸劑(antacids) 

3. 口服鐵劑一般約6~8週後,Hb可恢復到正常,因此,治療一個月後,應追蹤 Hb值。

4. 為了補足貯存鐵(storage iron),治療時間需3~6個月。

 

 

   ★《下背痛﹝lumbar pain﹞》
     有壓痛點嗎?
       沒有 → 腹部痛? → 有 → radiation pain
                 ↘ 沒有 → spine pain?→ 有→spinal problem
                                        ↘ 沒有→advanced evaluation
       有 →壓痛在lumbar spine → HIVD
       壓痛在 lumbar spine兩邊 → 在 kidney → renal problem
                              ↘ 在其它地方 → 肌膜炎,肌肉拉傷

 

★《帶狀皰疹》
  帶狀皰疹一般的病程是先有神經痛,幾天後水皰會從這神經支配的皮膚冒出,再經一、二周,水皰慢慢結痂消失。但某些人的神經痛可能會繼續存在超過一個月,甚至數年,這時就被稱為「帶狀皰疹後神經痛」,這種疼痛非常頑固,也不好處理。但也不是每個帶狀皰疹患者最後都會得到帶狀皰疹後神經痛,因此得到帶狀皰疹時,應爭取時間接受最適當的處置。
 以下是幾個需要把握的治療原則:
(1) 口服抗病毒藥(如acyclovir)需及早服用(最好在出水皰後的三天內服用),才能縮短皮疹發作及急性期疼痛的時間,甚至還可減少和縮短帶狀皰疹後神經痛的發生率與發作時間。但口服抗病毒藥是很昂貴的藥,若自費五天份約需3000元,因此對於下述容易產生併發症或帶狀皰疹後神經痛的高危險群,建議及早使用抗病毒藥。這些高危險群患者包括:(a)超過60歲以上者(b)皰疹長在臉部及生殖器周圍者(c)水皰漫延範圍很大者(d)急性期疼痛情形嚴重者。但若符合以下條件,就可申請健保幾付,鄉親應好好把握,患者包括:(a)發生在臉部及生殖器周圍的帶狀皰疹,且出現水皰未達3天(b)帶狀皰疹發生在接近眼睛的部位,可能危及眼角膜者。
(2)在使用抗病毒藥後的二天後可以開始使用口服steroids,目的是減少病灶區的疼痛與可能減少帶狀皰疹後神經痛的發生。但是否適用於使用免疫調節劑或免疫能力不全的患者,則缺乏文獻的證明。但使用antibiotics和steroids合併的藥膏塗抹外用,應都有止痛消腫的作用。 
(3) 由於帶狀皰疹後神經痛往往痛達數年,因此對於上述高危險群的任一情況者,在水皰結痂後二周至一個月內,可建議轉診大醫院的麻醉科或疼痛科,接受神經阻斷治療,可以預防爾後帶狀皰疹後神經痛的發生。    
(4) 對於已有帶狀皰疹後神經痛(即神經痛超過一個月者)的患者,理想的治療藥物是抗癲癇藥(tegretol)和抗憂鬱藥(TCA)。

 

★《蜜蜂或虎頭蜂螯傷 的處置流程》
1.大於10隻蜂
 (1)有否立即性休克反應(30mins內)?
    有-->急診.
    無-->進行(2).
 (2)注意毒性反應----產生橫紋肌溶解症,腎衰竭,溶血(在數小時至4天內發生).
    若有-->急診.
    若無-->回家觀察有否臉色蒼白,茶色尿液,水腫等症狀:
           若有症狀-->則立即回診或至急診.
           若無症狀-->medications for delayed anaphylactoid recation(可
                    能6hrs後發生) with antihistamines, steroids,
                    analgesic (服藥1天,若有先前的蜂螯傷記錄,則2天);且
                    24hrs後,回診測CBC/DC, CR,CPK,U/A等.
                       
2.小於10隻蜂
  有否立即性休克反應(30mins內)?
    有-->急診.
    無-->medications for delayed anaphylactoid recation(可能6hrs後發生)
        with antihistamines, steroids,analgesic (服藥1天,若有先前的蜂
        螯傷記錄,則2天).

3.若有局部性的紅腫,需注意有否併發蜂窩組織炎.

 

 ★《 兒童血尿的診斷標準流程》

學校常有尿液篩檢的健診,小朋友尿液若被檢測出有蛋白尿或血尿,常讓家長憂慮不已。

非常多的疾病會引起蛋白尿或血尿,這些疾病有的只需追蹤檢查,有的卻要腎臟切片檢查才能分辨,所以如何利用最簡單快速,且能巨細靡遺的方式,來抽絲剝繭,深深考驗每位第一線醫師。

本診所有鑑於此,因此整理出以下的診斷標準程序,以提升我們診病能力,讓這些小鄉親不需動不動到大醫院,方便而實用。

一個以血尿為主述的小朋友,應先問是肉眼可見的血尿,或顯微鏡檢查才發現的微量血尿-----

若屬前者直接進入以下程序。

若屬後者,則一周後再重測一次,若也是有意義的微量血尿,則進入以下程序:

1.      PAST HISTORY:最近有否UTItonsillitisURI等。

2.      FAMILY HISTORYhereditary kidney diseasedeafness

3.      PHYSICAL EXAMINATIONedemahypertension

4.      LABORATORY EXAMINATION

a.U/A(for wbc, rbc, occult blood, crystal, proteinuria, cast)if proteinuria(+), then check ACR

b. Cr.

c. ASLO.

d. IgA (診所不能做)

e. C3 (診所不能做)

 

5.      RENAL ECHO

檢視有否hydronephrosistumorstonecyststructural abnormality

 

6.      兒童血尿需做鑑別診斷的疾病包括:

bladder lesion

transient hematuria

Ig A nephropathy

Idiopathic hematuria( family inheritance)

Alport syndrome

Idiopathic hypercalciuria

PSAGN

MPGN HUS(hemolytic uremic syndrome) 

 

 

 

 

婦女的頻尿-尿急徵候群(frequency-urgency syndromes)

在我們的診所門診時,對於有頻尿-尿急症狀的的初診患者,我們會依據病史、尿液檢查、及超音波檢查,將這類患者大略可分為:

1.正常的有效膀胱容量:水份喝太多、排汗減少、吃了利尿的藥物或食物,包括咖啡。

2.有效的膀胱容量減少:病患膀胱容量正常,但排尿量卻在300ml以下。

3.結構性膀胱容量減少:病患膀胱容量比正常人的膀胱容量減少很多,因而造成排尿量減少。

4.滿溢型、阻塞型。

5.尿路感染,包括atrophic urethritis

 

對於1345項只要臨床診斷成立即可著手治療,或轉診各有關專科,治療方式各有不同。

 

對於23項則有以下幾個疾患須作鑑別診斷:

urethral syndromes

sensory urgency

motor urgency

interstitial cystitis

 

對於這幾個疾病,雖然癒後各有不同,但治療方式卻大同小異,在我們門診可嘗試先給予以下的治療:

1.膀胱訓練

2.藥物治療

Anticholinergic agents

Anti-spasmodics

tricyclic antidepressant

H1 and H2 histamine blockers ( 對於interstitial cystitis效果較好)

 

若上述的治療效果不佳,可能需要轉診至大醫院做進一步的檢查。

 

●B型與C型肝炎患者在本診所的例行性追蹤

有B型肝炎與C型肝炎的鄉親,可在本診所作長期性的追蹤,以及早預防肝硬化的形成,和及早發現肝腫瘤。
 
我們的辦法是:

 

每半年做肝功能檢查(GPT, GOT)、e抗原檢查、肝癌指數檢查、及肝臟超音波檢查。
全部項目在我們診所都可完成,有健保給付,有需要者請多利用。

 

我們的具體作法是:

 

B型肝炎患者—


若e抗原陽性


a.GPT<80 且 >40 → 先以silymarin治療,每3個月抽血追蹤一次。 
b.GPT>80 且 <200 → 先以silymarin治療3個月後,抽血追蹤,若仍然 GPT>80 ,則轉診至大醫院測HBV-DNA,或肝臟組織切片檢查,確定HBcAg,準備施以抗病毒藥治療。

c.GPT>200 → 先以silymarin治療3個月後,抽血追蹤,若GPT>200, 且e抗原仍陽性,則轉診至大醫院,準備施以抗病毒藥治療。

d.若超音波檢查有明顯肝硬化 → 則轉診至大醫院測HBV-DNA,或肝臟組織切片病理檢查,準備施以抗病毒藥治療。

 

若e抗原陰性


a.GPT<80 → 以silymarin治療,每3個月抽血追蹤一次。
b.GPT>80→ 以silymarin治療,每3個月抽血追蹤一次,若6個月後仍然GPT>80,則轉診至大醫院測HBV-DNA,或肝臟組織切片檢查,確定HBcAg,準備施以抗病毒藥治療。

 

C型肝炎患者—


GPT>40 → 以silymarin治療,每3個月抽血追蹤一次,若6個月後仍然GPT>40,則轉診至大醫院,測HCV RNA,或肝臟組織切片檢查,準備施以抗病毒藥治療。

 

 

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電話:04-7869602 E-MAIL:utopia0101@gmail.com 網站製作:598名店網