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蔡俊榕聯合診所的
〈疾病診治的標準流程〉引言
( 更新日期：2007-09-19 )
『頭痛醫頭，腳痛醫腳』是一般人對不學無術的蒙古大夫具有的印象。但事實上，卻可能出現在日益分工的現今專科醫療體制上。看耳朵的醫師不會看肚子；看肚子的醫師不會看心臟；看心臟的醫師不會看腦袋瓜。但一個症狀或病痛，可能有各種不同病因；而某個病因表現出來的，也可能有不同的症狀或病痛。例如下腹部痛，有可能是胃腸科引起的胃腸炎；也有可能是泌尿科引起的輸尿管結石；也有可能是婦產科引起的子宮外孕。因此在台灣這種高度醫療分科的體制下，我們最常看到的是，鄉親因某一病痛到甲專科看門診，經一系列檢查被告知沒病，又到乙專科看門診，也經一系列檢查也被告知沒病，有可能又到丙專科、丁專科，甚至拖到火山爆發，急性發作，被送到急診。因此，一個稱職的基層診所，應有能力作任何症狀的守門人，對於任何鄉親的病痛，都能作辨別診斷與治療，病情複雜的，才轉診大醫院。
為提升本診所診治疾病的能力，我們仿傚醫學中心的作法，嚐試建立適合本診所的疾病診治標準流程。凡鄉親因某一複雜病痛來本診所就診時，我們會依照這一標準流程進行應有的診治步驟，鉅細靡遺，將各種可能的病因都能考慮到，不會掛一漏萬，鄉親將獲得最佳的醫療品質。
請參考下面各種症狀的診治標準流程。我們會陸續增加新流程與修訂既有流程，並歡迎各專科先進前輩來函指教∼
#《抗甲狀腺藥物Carbimazole的使用流程》
(1)Carbimazol(10mg) 1#tid與3#qd同效。
(2)90%以上有效，若治療三個月後仍沒效，需增加劑量。
(3)約需5-6周(1.5個月)的治療，T3,T4就會恢復正常，因此開始治療後的1.5個月
，即需追蹤甲狀腺功能與CBC/DC(目的是檢測有否暫時性的白血球降低)。
(4)T3,T4恢復正常後，TSH仍可能會偏低好幾周至幾月。
(5)若TSH偏高，則表示已有Hypothyroidism，此時需立即停藥或降低劑量。
(6)T3,T4恢復正常後，抗甲狀腺藥(Carbimazole10mg)可以慢慢降低劑量到1#qd。
然後每1個月測甲狀腺功能一次，共二次；穩定後，每三個月測一次。
(7)T3,T4恢復正常後抗甲狀腺藥可有以下選擇：
(a)慢慢降低劑量
(b)不降劑量，但另加甲狀腺素一齊使用達一年，再單獨使用甲狀腺素3年，可
以預防甲狀腺亢進復發。
(8)一般最常見的治療期間1-2年。
(9)約30-80%會復發。易復發的影響因素是：(a)大的甲狀腺腫(b)使用大劑量的抗
甲狀腺藥物，才能使甲狀腺素功能恢復正常的患者。
(10)若有復發，約75%在3個月內會復發，約92%在二年內會復發。
(11)Carbimazole：約有10%的使用者，會產生暫時性的白血球降低
(segment<1500/mm3)，此時不會有甚麼症狀；約有0.3%的使用者，會產生顆粒
性白血球缺乏症(segment<500/mm3)，此時常會發燒、喉嚨痛。因此，在使用
抗甲狀腺藥1.5個月後，或有發燒喉嚨痛時，需測CBC/DC，看看有否
segment<1500/mm3，若有，則需停藥。前者只需觀察；後者需用抗生素治療。
一般2周後，血球數即可恢復正常。
(12)使用抗甲狀腺藥，若發生輕微副作用，可考慮換另一種藥，如Carbimazole換
成propylthiourcil；如果發生嚴重副作用，則終生不再使用此類藥。
★《蛋白尿診治的標準流程》
Urine dipstick test >= 1+
1. 有否 發燒、泌尿道感染、服用藥物、劇烈運動、urine sp.gr >1.02 ……？
2. 1 week later，recheck urine distick test，若仍然>= 1+，則再驗 ACR， Cr (但若第一次的urine distick test >= 2+ 可直接驗 ACR, Cr)
3.
(1) 若ACR<30mg/g： nothing worry
(2) 若ACR>30mg/g & < 300mg/g：
評估有否systemic dz，如HTN、DM、SLE…？.
若有systemic dz，tx it，且須每隔六個月追蹤一次ACR & Cr。
若無systemic dz，須每隔三個月追蹤一次ACR & Cr ；若ACR 持續上 升至>300mg/g，給pentoxifylline；若Cr 持續上升，ref. nephrologist for biopsy。
(3) 若ACR>300mg/g & < 1000mg/g，評估有否systemic dz？如HTN、 DM、SLE…？.
若有systemic dz，則tx it，且須每隔六個月追蹤一次，若ACR 持續上升，考慮給予pentoxifylline。
若無 systemic dz, 則需評估有否orthostatic proteinuria？若無orthostatic proteinuria，也無systemic dz，則每三個月check 一次ACR & Cr，直到stable，再改為半年或一年f/u一次，若ACR 持續上升，則給予低劑量ACEI/ARB或pentoxifylline。若Cr持續上升，或ACR 持續上升到 2000mg/g以上，則ref. nephrologist for biopsy。
(4) 若ACR>1000mg/g 且< 2000mg/g
若有systemic dz， 則tx it，且須併加pentoxifylline。
若無systemic dz， 則給予低劑量ACEI/ARB 或pentoxifylline，每三個月 check 一次ACR & Cr.，直到stable再減緩f/u 的次數；若Cr持續上升或ACR 持續上升到2000mg/g以上，則ref. nephrologist for biopsy。
★《血尿診冶的標準流程》
沒有原因的血尿(已排除良性因素，如月經、激烈運、性行為、病毒感染、受傷
、尿路感染、藥物)，且有以下情形：
(1) 有血尿，且有意義的蛋白尿(註)。
(2) 尿液內的RBC變形或cast 出現。
(3) 有Cr. 的異常。
則着手檢查有否腎臟病變(餐考《蛋白尿診治的標準流程》)，或轉介腎臟科(
尤其屬(2),(3)者)。
但若無以上三种情況，則檢查有否沁尿科疾病，可先作腎臟超音波或直接轉介
泌尿科。
(註) 所謂”有意義的蛋白尿” 是指，dipstick test +1 以上，且 ACR>100mg/g， 或 隔半個月ACR>50mg/g 二次。
★ 《心絞痛診斷標準流程》
Gr1.穩定型心絞痛(stable angina)：激烈的運動才會胸痛，且這種情况已超過一
個月。
Gr2.其他非Gr1者的心絞痛：包括不穩定型心絞痛(unstable angina)，或急性心
肌梗塞(acute myocardial infarction)。
在門診時，凡是懷疑由心肌缺血引起的胸痛，首先問“目前的胸痛是否仍存在:
(A) 若是，則給予口含阿斯匹林(aspirin)或硝酸甘油，立即轉急診處理。
(B) 若否，則須安排心電圖檢查(EKG)。檢查結果有三種可能：
(a) S-T 段下降或T 波反轉：給口含aspirin或硝酸甘油，掛急診。
(b) S-T 段上升或新的BBB：若最近的症狀已超過24小時，則給口含 aspirin，建
議明天掛心臟科門診；若最近的症狀未超過24小時，則給口含aspirin，立即
掛急診。
(c) 心電圖正常：若原來症狀屬不穩定性心絞痛者，先抽血測CPK(MB) ， 給
口服aspirin，明天再回來看報告，及再作EKG；或明天直接掛心臟科門診。
若原來症狀屬穩定型心絞痛者，則給口服aspirin，囑其有
時間再到心臟科門診，可能須作運動心電圖。
但無論如何，沒有立即掛急診者，若回家後又發生unstable angina，最好立
刻到急診就醫。
★《不規則心跳診治的標準流程》
Arrythemia with SVT and WPW syndrome
屬於這個領域的病患，大都需轉診大醫院處理，但我們也應了解在大醫院時，可
能的處理步驟，預先告知病患；同時我們也要有能力决定是否需立即掛急診，或
改天再掛心臟內科門診，以免平添病患無謂的焦慮。
＃圖A1,圖A2
＃Af的種類:irregularly irregular heart beats
(1) Af with rapid ventricular rate。(see圖B)
• 常見於paroxysmal Af、mitral valve disease，或 hyperthyroidism引起
的Af，易引起肺水腫、心衰竭。
• 平時Af應以diltiazen(or inderal) 控制速率，必要時再以cardioversion
或口服procainamide and quinidine ，矯正成規律的竇性心律。
• Af常須口服aspirin來預防動脈栓塞。
•但若由wpw in Af (see圖C)引起的Af with rapid ventricular rate，其心
率可達每分 280-300下，有wide bizarre QRS complex圖形，與一般的Af
常是narrow QRS不同，有引起VF之虞，這時最好做cardioversion 或靜注
procainamide 等藥物，不要用b-blocker, diltiazen 或digitalis。
(2) Af with slow VR
可見Af的心律每分鐘20-30下，這樣慢的heart beats 引起的症狀為dizziness
、dyspnea、CHF，及有時fainting。這樣的EKG除Af外，也可能有AV node 的
病變，是安裝pacemaker 的indication。
(3) heart beats規則之Af
本來有Af的病人，突然變正常，則有三種可能：
(a) Af變為正常的sinus rhythm(可能原來就屬paroxysmal Af )。
(b) 變為complete AV block。
(c) 變為atrial flutter。
所以立刻作EKG是必須的，可以幫助診斷。
(4) paroxysmal Af (陣發性Af)
• 已有MS、hyperthyroidism、CAD 等疾病，本身已容易發生Af的狀態，若加
上失眠、喝咖啡、mental & somatic stress 等，會容易誘發。偶而正常人
也可能發生。
• 新產生的Af須注意是否acute infarction 所致。
＃Atrial flutter(AF) (see圖D)
•Af 有時也發生在正常心臟，但AF 與Af不同，AF 多發生於器官性心藏病，如
CAD、心肌變性等，呈陣發性較多，若AF持續一周以上常變為Af。
•AF平時無須口服aspirin的抗凝血劑。
＃PSVT(paroxysmal supraventricular tachycardia)
可分為：
1. atrioventricular node reentrant tachycardia (AVNRT)
2. atrioventricular reentrant tachycardia (AVRT)
即WPW 引起的PSVT
3. intraatrial reentrant tachycardia
4. sinus nodal reentry tachycardia
＃WPW syndrome(see圖E)產生的快速心律常見的有SVT(see圖F) 及 Af。
WPW syndrome with AVRT的EKG很難和其他原因造成的PVST相辨識(都是窄
QRS)。但一旦經adenosin iv drip治療，快速心跳受控制後出現的WPW
syndrome with preexcitation的EKG，就能被分辨出有否WPW syndrome。
＃圖G
＃RBBB (right bundle branch block)
1. RBBB 時不會阻礙AMI的QS pattern 表現，但LBBB會，且RBBB的ST
elevation or depression 都與無 RBBB 的表現相同。
2. pure 的RBBB (即無合併ischemia 情況下) , inverted T 會由V1-V3逐漸變
淺，到了V4 後，即不再inversion。但在有ischemia 情況下， inverted T
會由V1-V6逐漸變深。
3. bifasicular block
RBBB + 電軸左偏 > RBBB + LA hemiblock
RBBB + 不正常電軸右偏 > RBBB + LP hemiblock
＃LBBB
若AMI 後，新發生了LBBB被認為是給thrombolytic 的indication，因有sudden
death 的危險。
★《貧血的診治標準流程》
•Microcytic anemia
STEP 1. 先測CBC/DC →
(1). Hb(↓), RBC(↓), MCV(↓) →可能 IDA, chronic disease,
sideroblastic anemia →STEP2
(2). Hb(↓), RBC(↑), MCV(↓↓), RDW(N) → minor thallessemia
STEP 2. 再測 Fe, Ferritin, TIBC, RDW →
(1). Fe(↓): 》RDW(↑), Ferritin(↓),TIBC(↑),【(Fe/TIBC<5)】
→IDA
》RDW(N), Ferritin(↑),TIBC(↓),【Fe/TIBC=N(5-15)】
→chronic disease
(2). Fe(↑) 且【Fe/TIBC > 45】→ sideroblastic anemia
•Macrocytic anemia
問history taking, 有否alcoholism, liver disease, jejunal & gastric
resection, 吃素等.若無, 則ref. 血液科。
•Normocytic anemia
首先測reticulocyte(Ret.)、Bilibubin(t)、LDH.
再算CRC值( Ret.×HCT/45)
若(1) CRC＞2
LDH↑，bilirubin(t)↑，則表hemolysis。
LDH，bilirubin(t) 正常，則表bleeding。
(2) CRC≦2 → 若WBC、RBC 皆↓，則可能有pancytopenia。
若WBC、RBC正常，則可能有chronic disease 或
renal failure。
◎ 於我們診所的門診對於缺鐵性貧血，可提供口服鐵劑治療，其方式為：
1. 每天需補充相當於元素鐵(elementary iron)200~250mg之鐵劑。
2. 分2~3次於飯後馬上服用，通常可同時服用Vit C 以促進其吸收，但需避免 同時服用制酸劑(antacids)。
3. 口服鐵劑一般約6~8週後，Hb可恢復到正常，因此，治療一個月後，應追蹤 Hb值。
4. 為了補足貯存鐵(storage iron)，治療時間需3~6個月。
★《下背痛﹝lumbar pain﹞》
有壓痛點嗎？
沒有 → 腹部痛？ → 有 → radiation pain
↘ 沒有 → spine pain？→ 有→spinal problem
↘ 沒有→advanced evaluation
有 →壓痛在lumbar spine → HIVD
壓痛在 lumbar spine兩邊 → 在 kidney → renal problem
↘ 在其它地方 → 肌膜炎，肌肉拉傷
★《帶狀皰疹》
帶狀皰疹一般的病程是先有神經痛，幾天後水皰會從這神經支配的皮膚冒出，再經一、二周，水皰慢慢結痂消失。但某些人的神經痛可能會繼續存在超過一個月，甚至數年，這時就被稱為「帶狀皰疹後神經痛」，這種疼痛非常頑固，也不好處理。但也不是每個帶狀皰疹患者最後都會得到帶狀皰疹後神經痛，因此得到帶狀皰疹時，應爭取時間接受最適當的處置。
以下是幾個需要把握的治療原則：
(1) 口服抗病毒藥(如acyclovir)需及早服用(最好在出水皰後的三天內服用)，才能縮短皮疹發作及急性期疼痛的時間，甚至還可減少和縮短帶狀皰疹後神經痛的發生率與發作時間。但口服抗病毒藥是很昂貴的藥，若自費五天份約需3000元，因此對於下述容易產生併發症或帶狀皰疹後神經痛的高危險群，建議及早使用抗病毒藥。這些高危險群患者包括：(a)超過60歲以上者(b)皰疹長在臉部及生殖器周圍者(c)水皰漫延範圍很大者(d)急性期疼痛情形嚴重者。但若符合以下條件，就可申請健保幾付，鄉親應好好把握，患者包括：(a)發生在臉部及生殖器周圍的帶狀皰疹，且出現水皰未達3天(b)帶狀皰疹發生在接近眼睛的部位，可能危及眼角膜者。
(2)在使用抗病毒藥後的二天後可以開始使用口服steroids,目的是減少病灶區的疼痛與可能減少帶狀皰疹後神經痛的發生。但是否適用於使用免疫調節劑或免疫能力不全的患者，則缺乏文獻的證明。但使用antibiotics和steroids合併的藥膏塗抹外用，應都有止痛消腫的作用。
(3) 由於帶狀皰疹後神經痛往往痛達數年，因此對於上述高危險群的任一情況者，在水皰結痂後二周至一個月內，可建議轉診大醫院的麻醉科或疼痛科，接受神經阻斷治療，可以預防爾後帶狀皰疹後神經痛的發生。
(4) 對於已有帶狀皰疹後神經痛(即神經痛超過一個月者)的患者，理想的治療藥物是抗癲癇藥(tegretol)和抗憂鬱藥(TCA)。
★《蜜蜂或虎頭蜂螯傷 的處置流程》
1.大於10隻蜂
(1)有否立即性休克反應(30mins內)?
有-->急診.
無-->進行(2).
(2)注意毒性反應----產生橫紋肌溶解症,腎衰竭,溶血(在數小時至4天內發生).
若有-->急診.
若無-->回家觀察有否臉色蒼白,茶色尿液,水腫等症狀:
若有症狀-->則立即回診或至急診.
若無症狀-->medications for delayed anaphylactoid recation(可
能6hrs後發生) with antihistamines, steroids,
analgesic (服藥1天,若有先前的蜂螯傷記錄,則2天);且
24hrs後,回診測CBC/DC, CR,CPK,U/A等.
2.小於10隻蜂
有否立即性休克反應(30mins內)?
有-->急診.
無-->medications for delayed anaphylactoid recation(可能6hrs後發生)
with antihistamines, steroids,analgesic (服藥1天,若有先前的蜂
螯傷記錄,則2天).
3.若有局部性的紅腫,需注意有否併發蜂窩組織炎.
★《 兒童血尿的診斷標準流程》
學校常有尿液篩檢的健診，小朋友尿液若被檢測出有蛋白尿或血尿，常讓家長憂慮不已。
非常多的疾病會引起蛋白尿或血尿，這些疾病有的只需追蹤檢查，有的卻要腎臟切片檢查才能分辨，所以如何利用最簡單快速，且能巨細靡遺的方式，來抽絲剝繭，深深考驗每位第一線醫師。
本診所有鑑於此，因此整理出以下的診斷標準程序，以提升我們診病能力，讓這些小鄉親不需動不動到大醫院，方便而實用。
一個以血尿為主述的小朋友，應先問是肉眼可見的血尿，或顯微鏡檢查才發現的微量血尿-----
若屬前者直接進入以下程序。
若屬後者，則一周後再重測一次，若也是有意義的微量血尿，則進入以下程序：
1. PAST HISTORY：最近有否UTI，tonsillitis，URI等。
2. FAMILY HISTORY：hereditary kidney disease，deafness。
3. PHYSICAL EXAMINATION：edema，hypertension。
4. LABORATORY EXAMINATION：
a.U/A(for wbc, rbc, occult blood, crystal, proteinuria, cast)。if proteinuria(+), then check ACR
b. Cr.
c. ASLO.
d. IgA (診所不能做)
e. C3 (診所不能做)
5. RENAL ECHO：
檢視有否hydronephrosis、tumor、stone、cyst、structural abnormality。
6. 兒童血尿需做鑑別診斷的疾病包括：
bladder lesion
transient hematuria
Ig A nephropathy
Idiopathic hematuria( family inheritance)
Alport syndrome
Idiopathic hypercalciuria
PSAGN
MPGN HUS(hemolytic uremic syndrome)
★ 婦女的《頻尿-尿急徵候群(frequency-urgency syndromes) 》
在我們的診所門診時，對於有頻尿-尿急症狀的的初診患者，我們會依據病史、尿液檢查、及超音波檢查，將這類患者大略可分為：
1.正常的有效膀胱容量：水份喝太多、排汗減少、吃了利尿的藥物或食物，包括咖啡。
2.有效的膀胱容量減少：病患膀胱容量正常，但排尿量卻在300ml以下。
3.結構性膀胱容量減少：病患膀胱容量比正常人的膀胱容量減少很多，因而造成排尿量減少。
4.滿溢型、阻塞型。
5.尿路感染，包括atrophic urethritis。
對於1，3，4，5項只要臨床診斷成立即可著手治療，或轉診各有關專科，治療方式各有不同。
對於2，3項則有以下幾個疾患須作鑑別診斷：
urethral syndromes
sensory urgency
motor urgency
interstitial cystitis
對於這幾個疾病，雖然癒後各有不同，但治療方式卻大同小異，在我們門診可嘗試先給予以下的治療：
1.膀胱訓練
2.藥物治療
Anticholinergic agents
Anti-spasmodics
tricyclic antidepressant
H1 and H2 histamine blockers ( 對於interstitial cystitis效果較好)
若上述的治療效果不佳，可能需要轉診至大醫院做進一步的檢查。
●B型與C型肝炎患者在本診所的例行性追蹤
有B型肝炎與C型肝炎的鄉親，可在本診所作長期性的追蹤，以及早預防肝硬化的形成，和及早發現肝腫瘤。
我們的辦法是：
每半年做肝功能檢查(GPT, GOT)、e抗原檢查、肝癌指數檢查、及肝臟超音波檢查。
全部項目在我們診所都可完成，有健保給付，有需要者請多利用。
我們的具體作法是：
B型肝炎患者—
若e抗原陽性
a.GPT<80 且 >40 → 先以silymarin治療，每3個月抽血追蹤一次。
b.GPT>80 且 <200 → 先以silymarin治療3個月後，抽血追蹤，若仍然 GPT>80 ，則轉診至大醫院測HBV-DNA，或肝臟組織切片檢查，確定HBcAg，準備施以抗病毒藥治療。
c.GPT>200 → 先以silymarin治療3個月後，抽血追蹤，若GPT>200, 且e抗原仍陽性，則轉診至大醫院，準備施以抗病毒藥治療。
d.若超音波檢查有明顯肝硬化 → 則轉診至大醫院測HBV-DNA，或肝臟組織切片病理檢查，準備施以抗病毒藥治療。
若e抗原陰性
a.GPT<80 → 以silymarin治療，每3個月抽血追蹤一次。
b.GPT>80→ 以silymarin治療，每3個月抽血追蹤一次，若6個月後仍然GPT>80，則轉診至大醫院測HBV-DNA，或肝臟組織切片檢查，確定HBcAg，準備施以抗病毒藥治療。
C型肝炎患者—
GPT>40 → 以silymarin治療，每3個月抽血追蹤一次，若6個月後仍然GPT>40，則轉診至大醫院，測HCV RNA，或肝臟組織切片檢查，準備施以抗病毒藥治療。
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