蔡俊榕(春天)診所 -- Arterial hypertension
 
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Arterial hypertension

( 更新日期:2007-01-29 )

•雖然大部份的hypertension 病人不會有認何症狀,但慢性的高血壓,卻會讓人罹患一些後遺症,包括congestive heart failure 、myocardial infarction 、cerebrovascular accident, and renal insufficiency。
•definition and epidemiology
diastolic BP(blood pressure) > 90mmHg 即稱 hypertension。 可依diastolic BP 的level 分為mild、 moderate & severe hypertension。 但若diastolic BP < 90mmHg, 而systolic BP > 160mmHg,亦屬hypertension,稱為isolated sysotolic hypertension。
健康小孩& pregnant women 一般會有較低的BP, 若BP > 120/80, 則BP 已屬稍高。
•risk factor of hypertension
1. age。
2. heredity︰ 約80% 的hypertension 病人有family history 。
3. obesity。
4. dietary intake of sodium。
 
the pathophysiology of hypertension
•當cardic contraction 時,製造了maximal pressure稱為systolic BP。當cardiac relaxation 時,造成BP 降至最低點,稱diastolic BP。
•mean arterial pressure (MAP) 處於systolic & diastolic BP 之間,是cardiac output 與systemic vascular resistance 的乘積。
•可以影響cardiac output 與systemic vascular resistance的mechanism, 皆可以影響BP 的control︰
1. baroreceptor reflex
當BP 有變動時,位於頸部的carotid sinus 即會發出信號到brain stem,  brain stem 即會透過adrenergic outflow, 直接影響 heart rate、 cardiac contractility  & systemic vascular resistance  以改變BP 到已設定的BP 值。
2. renin-angiotensin system
renin (from kidney ) —〉 angiotensinΙ(lung)—〉 angiotensinΠ
— raise SVR
   — aldosterone (at adrenal gland, a mineralocorticoid hormone )→   resorption of sodium & water by kidney

很多因素會影響 renin 的分泌, 包括 renal perfusion pressure 的改變、 distal renal tubule處納離子的改變、β-adrenergic 的刺激、 及prostaglandins的影響。
3. the extracellular fluid volume
kidney 能控制体內有適當地 extracellular fluid volume,以便有adequate tissue perfusion。
假如在extracellular fluid volume 缺少的狀況,kidney 的renal tubules 會促進reabsorption of sodium & water。
相反地,假如由於  extracellular fluid volume 太多,引起BP 的上升,那麼kidney 就會加強體內Na 的排泄,亦即會減少reabsorption of sodium & water。

clinical aspects of hypertension
• 90-95% 的hypertension病人,他們的HP(hypertension) 是沒有病因的,稱之為primary hypertension or essential hypertension。
•雖然 essential hypertension 最常在中年的時候被發現,但事實上它可能已在更年輕時已漸漸在形成。HP可能會因為一直都沒什麼症狀而不被發現,若一直都沒加以治療,那麼HP 就會產生各種morbidity & mortality 。
•morbidity & mortality (M&M) 的原因︰
雖然上升的BP 本身會造成vascular injury & end-organ damage, 但另方面atherosclerosis (動脈粥狀硬化),因HP 的存在而惡化,也是造成M & M 的原因。
•HP 造成的complication 最常involved 的target organ 是brain、 heart & kidney ;而死因常是myocardiac infarction & cerebrovascular accident。
• 對於HP 的severity 之評估應該包括
optic fundus: grade 3 retinopathy (hemorrhage & exudates), or grade 4 retinopathy(papilledema),表示severe HP 。
對於剛被發現有高血壓的病人,應該作的routine lab. studies 包括︰EKG 、CBC 、U/A、 blood chemistries (serum electrolytes、 Cr、 glucose、 triglycerides、 cholesterol 、uric acid)
•malignant hypertension ︰ 這是一種嚴重而急須處理的HP ,特徵是很高的BP (diastolic BP > 120mmHg ) & widespread end-organ dysfunction。
假如沒有treatment (Tx), 可能會產生diffuse fibrinoid necrosis of arterioles。
病人常會抱怨headache、 blurred vision 、& dyspnea。 optic fundus 可見papilledema 。而encephalopathy 、 congestive heart failure、 & renal function impairment 都可能發生。

secondary hypertension
•對於(1) young patients with severe HP
      (2) the individual whose BP is poorly controlled on antihypertensive therapy
      (3) 當initial screen evaluation 時即懷疑有underlying disease 者
皆較有可能會有secondary HP。
• 約只有5%-10%的HP 病人是屬於secondary HP, 只要Tx 其underlying
dz.,這種HP 是有望被治癒的。

•secondary HP 的cause
1. renovascular HP
由於一邊或二邊的renal arteries 產生stenotic lesion, 而引起renal   ischemia ,進而產生stimulation of the renin – angiotensin system。
in the initial phase
    HP 是由於renin 的大量分泌造成angiotensin Π & aldosterone 的分泌增加,而造成vasocontriction & volume expansion。
這段期間只要repair of the vascular stenosis ,或給予ACEI 就會使BP 下降。但若 in the chronic or late phase ,由於對側的renal parenchymal dz 的發展,其HP 的原因不是因renin 大量分泌造成的,所以使用上述的方式也不能使BP 下降。
the stenotic renal vascular lesion 有二種型態︰
(1) fibromuscular dysplasia– 乃由於proliferation of the vascular
   media。 最常發生於年輕而其他方面皆正常的女孩子。    
(2) atheromatous plaque(動脈粥狀斑塊)– 這是最常見的型態,常 
   發現於proximal renal artery 。 older individuals with widespread atherosclerotic dz 的人最易得到。
作physical examination (P.E.)時可聽到abdominal bruit。 作lab. routine 時,可發現hypokalemic metabolic alkalosis (因chronic stimulation of aldosterone ),也可發現serum Cr. 上升(因renal dysfunction)。
要作definitive diagnosis 須做renal arteriogram ,同時測lesion 側的renal renin 值;若是unilateral renal artery stenosis ,則同側的venous rennin level 會上升,而對側的會下降。
此外有一種簡便、可信任、而又noninvasive 的方式,以screen 出 renovascular dz ,即captopril challenge test 。
Tx ︰
適宜動手術者 ,可施以surgical revascularization or transluminal angioplasty of the stenotic lesion 。
不適宜動手術者,如很老的病人或有其他complication 者,可使用ACEI 。
2. parenchymal renal disease
hypervolemia 是造成HP 的主因。
雖然大部分的chronic renal dz 是沒辦法治癒的,但若能適當地控制HP, 則可以減緩renal insufficiency 的速度,也可降低其他morbidity 的risk 。
3. pheochromocytoma
是一种chromaffin cell 的tumor ,可以大量分泌norepinephrine (NE) & epinephrine(Epi), 常長在adrenal medulla 內。
病人會有其他的S/S, 如paroxysmal sweating、 flushing、 palpitation ,當然偶亦有些病人不表現這些classic finding。
diagnosis︰ (1) urine catecholamine 、VMA 、& metanephrine 會
上升。(2) CT scan 。
Tx︰
 開刀,但preoperative control of the blood pressure & extracellular fluid volume is critically important 。
 
4. mineralcorticoid excess (primary aldosteronism )
常是由於benign adrenal adenoma 造成aldosterone 的大量分泌。 HP 是由於kidney 的reabsorption of sodium & water 的增加而引起volume expansion。 會有hypokalemic metabolic alkalosis。
Dx︰ 依據是(1) plasma or urine 的aldosterone 上升,但renin level 卻下降(2) CT scan
Tx︰ (1) surgical removal
     (2) 若不能surgical intervation ,則採medication︰ aldosterone antagonist such as spironolactone + other antihypertensive drugs 。
5. coarctation of the aorta
aorta 的narrow 處常是位在 distal to the left subclavian artery。
由於mechanical impairment of blood flow to the kidney results in stimulation of the renin – angiotensin axis
常在小朋友的階段即被發現。
量BP 可發現arm 的BP 上升,而leg 的BP 下降。
Tx︰ surgical repair of the vascular narrowing 。

Treatment of essential HP
•目的是reduce the risk of M&M due to cerebrovascular、 cardiovascular、 & renal dz 。
•diastolic BP > 95 mm Hg 以上即須接受Tx (包括drug & nonpharmcological intervention ), 以使BP 降到90 mmHg以下; 當diastolic BP 90-95 mmHg 則只須nonpharmcological intervention ,但若有other risk factors , ex.  Diabetis, hyperlipidemia 則應接受drug Tx。

• nonpharmacologic Tx︰: dietary sodium restriction 、exercise 、weight loss 、behavior modification、 & limitation of heavy alcohol or tobacco consumption。

.•drug Tx:
initial therapy 包括
(1) diuretics.
(2) B-adrenergic blockers.
(3) Ca. channel blocker.
(4) ACEI.
(5) (1)+(2), or (1)+(3), or (1)+(4).
若poor control to initial therapy
則可以以下類形的antihypertensive drug 加以組合︰
a diuretic ±a vasodilator ±adrenergic inhibitor

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