蔡俊榕(春天)診所 -- 傳染性單核球過多症(infectious mononucleosis)
 
進階搜尋
蔡俊榕(春天)診所  
公佈欄 回首頁 診所介紹 服務內容 伙伴介紹 診間隨筆 健康知識 學術資料 寫真館 新聞眉批 地理位置
 
 

  首頁 > 學術資料

   傳染性單核球過多症(infectious mononucleosis)

 

( 更新日期:2007-04-30 )

 

infectious mononucleosis1920年,首先被Sprunt and Evans 發現與命名。

然而自從1800年代起,infectious mononucleosis已被形容是一種包括feverpharygitis adenopathy 的症候群。1889首先由德國內科醫師稱為glandular fever,直到1960年代才發現EB virus(EBV) infectious mononucleosis 的關係。

EBV是由身體間親密接觸,由口咽分泌液傳染的 EBV 先感染oropharyngeal epitheliumB cells Circulating B cells傳播這種感染至整個reticular endothelial system (RES)系統,如liverspleen peripheral lymph nodes。由於 B lymphocytesEBV感染進而產生humoral and cellular response

humoral immune response可直接對抗EBV 的結構蛋白,被用來診斷EBV infectious mononucleosis

T-lymphocyte cellular response可決定EBV感染的臨床表現。

無效的T-cell response會產生過量而不受控制的B cell增生,結果產生B-lymphocyte malignancies, B-cell lymphomas

發燒是由於EBV侵入B-lymphocyte,釋放出cytokine造成的。 Lymphocytosis是由於受EBV感染的B lymphocytes,在RES增生的結果。 Pharyngitis也是由於oropharynx lymphatic tissue處,EBV-infected B lymphocytes增生的結果。

Mortality/Morbidity:

EBV infection的患者,臨床上不可避免的會有伴隨的疲倦症狀。疲倦感一開始可能會很明顯,但三個月後可能會逐漸消除掉。

無併發症 EBV infectious mononucleosisMortality and morbidity,一般而言,是很低的。 primary mortality是不常發生,且常肇因於脾臟破裂。脾臟破裂也可能是EBV mononucleosis的起始表現。

大多數的EBV infectious mononucleosis的症狀是不明顯的,唯一的表現可能只是POSITIVE EBV serological tests Airway obstruction central nervous system (CNS) mononucleosis 增加了infectious mononucleosismorbidity(infectious mononucleosis患者有病識感) 。某些選擇性immunodeficiency,如X-linked lymphoproliferative syndrome,的EBV患者,可能產生嚴重、冗長而致命的infectious mononucleosis

EBV在肝臟的RES作無限增殖,引起的Hepatic necrosis是男性患者的致死原因。而EBV infectoion是接受器官移殖者得到malignant B-cell lymphomas的主因。大部份posttransplant lymphoproliferative disorder (PTLD)的病例是和EBV有關,PTLD患者的EVB是來自EBV-positive的捐贈者器官;而會引起PTLD的機會是和immunosuppressive drugs投予到器官接受者的劑量成比例。

某些的lymphogranulomatosis也是由於EBV infection的結果,而EBV有關的lymphogranulomatosis常發生在immunodeficiency的病患。 而和 EBV無關的lymphogranulomatosis則常發生在健康人的身上(腹股溝淋巴肉芽腫) 依據T-lymphocyte response的強度、速度、與完成度, 假如EBV-induced B-lymphocyte proliferation不受控制,就可能形成惡性腫瘤malignancy,如Hodgkin disease non-Hodgkin lymphoma (NHL) oral hairy leukoplakianasopharyngeal carcinoma (NPC) 以及 Burkitt lymphoma

 

Age:

雖然EBV infectious mononucleosis主要發生在young adults,但也可能會發生於從兒童到老人的各年齡層。

History:

大多數的EBV infectious mononucleosis是沒症狀的或症狀輕微的。大多數的人直到成人都不知道曾得過。

EBV infectious mononucleosisincubation period是大約一、二個月。病患常無法記得何時曾和喉嚨發炎的人緊密接觸過。 事實上,患者常只是抱怨疲倦與持續的全身不適,而其次是喉嚨疼痛。

低溫發燒常發生,但chills卻不常見。Arthralgias myalgias並不會比其他viral infectious diseases 常見。Nausea anorexia是很常見,但不會嘔吐。

Physical Finding:

早期的發現包括fever lymphadenopathy pharyngitis rash、或 periorbital edema。偶爾有bradycardia

                                                   

晚期的發現包括hepatomegalypalatal petechiae jaundiceuvular edema splenomegaly,及1-2%splenic ruptureCNS的病變是罕見的,且大都發生在疾病過程的晚期。若有splenomegaly,則會有Splenic tendernessEBV infectious mononucleosis不會有Pulmonary症狀。

EBV infectious mononucleosis在小孩與年輕成人的典型症狀Triadfever pharygitis、和 lymphadenopathy

老年人在oropharynx處有較少的症狀,也幾乎沒有adenopathy,但是卻會表現出像無黃疸病毒性肝炎(anicteric viral hepatitis)的症狀。

EBV infectious mononucleosispharyngitis,可能是有exudativenonexudativeExudative pharyngitis是很容易和group A streptococcal pharyngitis相混淆。因約有30%EBV infectious mononucleosis患者的oropharynx會攜帶有group A streptococci,因此不小心的醫師常將throat culturerapid test有發現group A streptococci誤認是streptococcal pharyngitis

無論有或沒有tonsillar enlargementNonexudative pharyngitis經常可見於EBV infectious mononucleosis的患者,他們的症狀很像viral pharyngitis。而且無論是exudative nonexudative EBV infectious mononucleosis的患者,常帶有group A streptococcicolonization

Tonsillar enlargement很常見。有人叫它kissing tonsils,是用來描述EBV infectious mononucleosis患者有極大的雙側tonsils。這種情形下常會造成呼吸道阻塞。

posterior oropharynx Palatal petechiae的存在,可以排除viral pharyngitis的可能,但不能排除group A streptococcal pharyngitis的可能,因後者也可能有palatal petechiae

Uvular edema並不常見於EBV infectious mononucleosis的患者,但若存在則可以排除viral pharyngitis,或group A streptococcal pharyngitis的可能性。

EBV infectious mononucleosis於早期若投予beta-lactams antibiotics 可能會引起maculopapular generalized rash。這種rash是淡色且很快就消失掉,這可以和因這些藥引起的過敏反應作區別。若是過敏反應引起的rash,大都是會癢也較會持續存在。

SplenomegalyEBV infectious mononucleosis的晚期表現,常需三周才會恢復正常大小。

Neurological syndromes還包含optic neuritisaseptic meningitisencephalitis meningoencephalitis cranial nerve (CN) palsies (尤其CN VII)、或 Guillain-Barré syndrome

而貧血是不常見的。

EBV infectious mononucleosis可引起暫時性的bilateral upper lid edema,而非其他疾病引起的Bilateral periorbital edema,或Unilateral periorbital edema   而且這種bilateral upper lid edema常於病程的初期出現,由於首先由Hoagland發現的症狀,因此被稱為Hoagland sign

Causes:

EBV infectious mononucleosis需要緊密接觸已有EBV的人才會被傳染。並沒有risk factors的存在。

EBV infectious mononucleosis的臨床症狀消失後幾個月內,EBV仍可存在於oropharyngeal secretions內。

而有congenital immunodeficienciesEBV infectious mononucleosis患者,較易罹患EBV-induced lymphoproliferative disorders malignancies

Acquired immunodeficiencies,由於immunosuppression (eg, PLDT) infectious disease-induced immunosuppression (ie, HIV)比較容易罹患oral hairy leukoplakia NHL

 

Symptoms:
Fever

EBV infectious mononucleosis的發燒,經常是小於38.9°C


Pharyngitis
Pharyngitis
EBV infectious mononucleosis重要症狀之一。Exudative pharyngitis很像streptococcal pharyngitis。若有pseudomembrane的形成,則又像Corynebacterium haemolyticum(溶血棒狀桿菌) Corynebacterium diphtheriae(白喉棒狀桿菌)。然而由於它們缺乏EBV infectious mononucleosis的其他症狀,所以要鑑別診斷並非難事。Palatal petechiae常可見於EBV infectious mononucleosis,但也可出現於group A streptococcal pharyngitis.的患者上。

Uvular edema

Uvular edemaEBV infectious mononucleosis的特異症狀。 heterophile-negative infectious mononucleosis group A streptococcal pharyngitis皆沒有這個症狀。


heterophile-negative infectious mononucleosis
雖然也有不大的nonexudative pharyngitis,但它們不會出現Palatal petechiae uvular edema exudative pharyngitis


Lymphadenopathy
EBV infectious mononucleosis
可能是雙側而對稱的。全身的lymphnodes都可能會發生,但較常見於posterior cervical area

CMV mononucleosis
是一種heterophile-negative infectious mononucleosis。很易和EBV infectious mononucleosis相混淆,但CMV mononucleosis有以下不同的症狀:如不會有posterior cervical adenopathy、有很小的Nonexudative pharyngitis splenomegaly較少見,且由於肝臟較會受影響,所以CMV mononucleosis的肝炎指數常會持續上升達半年至一年。


Anicteric hepatitis
Anicteric hepatitis
的患者可能會有anorexia malaiseand fatigue的症狀。可能會有Pharyngitis,但較小,且沒有exudative anicteric hepatitis可能會有Generalized adenopathy and splenomegaly,但比EBV infectious mononucleosis更不常發生。 在老年人的Anicteric hepatitis最容易和有肝臟發炎的EBV infectious mononucleosis相混淆。而Anicteric hepatitis會有hepatitis serology和沒有heterophile/EBV serology,可用以分辨二者。


Splenomegaly

EBV infectious mononucleosisSplenomegaly經常會伴隨全身性或局部性的adenopathy。而splenic rupture很少發生於EBV infectious mononucleosis病程的初期。很多systemic disorders brucellosis lymphoma、和subacute bacterial endocarditis (SBE)等, 會表現splenomegaly但不會有lymphadenopathy

 


adenopathy

Generalized adenopathy可能發生在很多infectious noninfectious diseases。如group A streptococcal infections systemic lupus erythematosus (SLE) and sarcoidosis。但一般而言,它們很少有splenomegaly的表現,也就是說,Generalized adenopathy加上顯著的splenomegaly就該懷疑有EBV infectious mononucleosis

Leukocytosis
大多數的EBV infectious mononucleosis患者有WBC count中度以上的上升,經常可達12-20,000 cells/mL Leukocytosis可以排除heterophile-negative infectious mononucleosis 的可能性, CMV rubella HHV-6 acute HIV, 以及 anicteric hepatitis-related infectious mononucleosis會有Leukopenia而非leukocytosis


Lymphocytosis
EBV infectious mononucleosis
一般都會有lymphocytosis (>60%) atypical lymphocytosis (>10%)。另一方面heterophile-negative infectious mononucleosislymphocytosis雖是很少超過60%然而atypical lymphocytosis(>10%)卻也常見;在此情形下(lymphocytosis<60%),二者的區別是,EBV infectious mononucleosisatypical lymphocytosis不只大於10%而是會大於30%


Thrombocytopenia

EBV infectious mononucleosis會有Mild transient thrombocytopenia,不太會有Severe or persistent thrombocytopenia Thrombocytosis反而常見於成人的lymphoma或小孩子的Kawasaki disease


Increased serum transaminases

EBV infectious mononucleosisserum transaminases在病程的初期會稍微上昇。也就是說在heterophile test報告還沒出來之前,是EBV infectious mononucleosis很有用的診斷工具。而若serum transaminases非常高的話,就該懷疑是其他viral drug-induced hepatitis。例如CMV mononucleosis.serum transaminases會較高且持續達數個月之久。

Erythrocyte sedimentation rate

EBV infectious mononucleosis病程的初期,ESR幾乎都會上昇,而其他的viral pharyngitisESR也幾乎都上昇。然而group A streptococcal pharyngitisESR卻不上昇。所以在heterophile antistreptolysin-O (ASO) titers都還沒上昇之前,ESR上昇是分辨EBV infectious mononucleosis group A streptococcal pharyngitis很有用的工具。

Maculopapular rash

Maculopapular rash 可以是infectious noninfectious agents引起的。 Maculopapular rashes with pruritus 不可能由infectious agents引起;然而Nonpruritic maculopapular rashes卻有可能由infectious noninfectious agents引起。因此單純由Nonpruritic maculopapular rashes這個特性很難區別,二者需由其他症狀來分辨。

EBV infectious mononucleosisrash發生在病程的初期,且是暫時性,很快就會消失,其顏色淡而不顯 heterophile-negative infectious mononucleosis不太會有rash,這點可以和EBV infectious mononucleosis作區別

Periorbital edema
EBV infectious mononucleosis
Periorbital edema是屬於transient bilateral upper lid edema,於病程的初期發生。

Splenic rupture
Splenic rupture
EBV infectious mononucleosis的併發症。

Lab Studies:

EBV infection可以誘發specific antibodies(heterophile antibodies),這些heterophile antibodies可以和來自animal RBCsantigens產生作用。

Sheep RBCs可以在接觸heterophile antibodies,而產生凝集,此稱Paul-Bunnell testhorse RBCs可以在接觸heterophile antibodies,而產生凝集,此稱Monospot test

heterophile antibodiesEBV infection後的2-6 weeks達到最高峰,且維持low levels達一年。

Monospot testSensitivity85%,而specificity 100%。可能在EBV infectious mononucleosis病程的早期是negative,而後level會在6 weeks逐漸上升到最高點。

對於Monospot-negative但有mononucleosislike illness的患者,須再作serological test以更確定之。 heterophile tes於小於2歲的小孩常會測不出來。

 

Testing for EBV-specific antibodies

EBV serological  test內的IgM and IgG antibodies是直接和EBVviral particle(viral capsid Ag, VCA)作用,可用來更確定EBV的診斷。EBV IgM VCA titers會在感染3-6 months後逐漸消失,但可能持續low titer1年。而EBV IgG VCA antibodies會比IgM VCA antibodies更晚出現,但可以持續好幾年。

其他的EBV antigens包括early antigen (EA)可以出現在EBV infectious的初期。而EBV nuclear antigen (EBNA)的情形和VCA 一樣,亦即IgG EBNA IgM EBNA出現的先後也和VCA相似。和heterophile antibody responses一樣,小於2歲兒童的specific EBV antibodies(VCAEBNA)都可能會不出現。

Other tests

若懷疑有infectious mononucleosis時,不該作group A streptococcithroat culture。因高達30%infectious mononucleosis患者會有group A streptococcicolonization throat culture 發現有GAS,不一定表示有active infection,此時應作Gram stain 可以分辨是否真的有GAS的感染。而rapid streptococcal test可能也和throat culture 一樣,不能分辨colonizationactive infection

EBV infectious mononucleosis若合併有CNS的症狀,應該安排作EEG CT scan and/or MRI 、甚至lumbar puncture,以確定有否encephalitis

treatments

EBV infectious mononucleosis若有極大的tonsillar enlargement,則可以使用steroids以防有呼吸道阻塞之虞。Short courses of corticosteroids只用於hemolytic anemia CNS involvement 、或極大的tonsillar enlargement。也就是說Corticosteroids不使用於沒有併發症的EBV infectious mononucleosis患者。

EBV mononucleosis的患者在急性期間應鼓勵臥床,且三周內不要作激烈運動。Acyclovir ganciclovirEBV mononucleosis沒治療效果。

極大的tonsillar enlargementsteroids 沒效時,可能須要intubation

EBV infectious mononucleosis患者若於門診追蹤治療時,CBC/DC應該每周追蹤一次,直到數據歸於正常。但heterophile tests不必再追蹤,因heterophile test會持續一年的時間都呈positive。而IgG, VCAIgG, EBNA會持續好多年,而且titers的高低與疾病的嚴不嚴重或病患的感覺無關。

同時病患也應被告知,疲累感覺可能會持續一段時間,病患可能會有慢性疲累的狀態,而這種狀態是被EBV所引發(induce),而非造成(cause)的。

Complications:

EBV infectious mononucleosis可能有以下的complications

(1)   Extreme enlargement of the tonsils:可能會造成airway obstruction

(2)   Encephalitis and myocarditis:罕見。

(3)   Splenic rupture:罕見,但可能會致死。

(4)   Lymphoma

 

友善列印
  << 上一個 下一個 >>  
  5Top  

蔡俊榕(春天)診所
住址:彰化縣花壇鄉中山路二段28號(台汽花壇站旁)
電話:04-7869602 E-MAIL:utopia0101@gmail.com 網站製作:598名店網