蔡俊榕(春天)診所 -- 過動症(Attention Deficit Hyperactivity Disorder)的診斷與治療
 
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            過動症(Attention Deficit Hyperactivity Disorder)的診斷與治療

( 更新日期:2008-03-23 )

某些小孩在念小學的前後幾年,會出現一種行為上的異常稱為過動症Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)。他們無法妥善控制自己的行為,與專注於某些事物。據約有百分之三到五的孩子會有這樣的毛病,這就意味了一個25個到30個小孩的班級,就會出現一個過動兒,比率不可謂不高。

症狀

ADHD的主要症狀是不能專心、過動、與衝動。這些症狀明顯出現在兒童的早期。由於有些正常的小孩也有這些輕度症狀,而這些症狀也有可能肇因於其他原因。因此要診斷一個孩子有否過動症,是需要一序列的檢查與適切的診斷。

ADHD患者常先有不能專心的症狀,幾個月後甚至一年後,才會出現衝動與過動的症狀。

不同的症狀可能表現在不同的生活背景,須視環境可允許的範圍內,兒童能夠自我控制的程度而定。如一個孩子可能在學校會被發現有不能安靜,或有破壞性行為的症狀,但不專心、作白日夢的症狀卻可能被忽視掉。

不經思考就行動的衝動症狀,可能被視為只是管教有問題;而遲鈍或被動可能被視為只是沒動機做事情。然而這些都有可能是ADHD的不同型態,這些孩子可能有時安靜不了,有時行動不經過思考,也有時在其他時間都在做白日夢。

當孩子的過動、分心、注意力不能集中、或衝動,已影響學校的表現,和其他同儕的社交關係,以及在家的行為表現時,都應該被懷疑有ADHD。但因症狀會隨生活背景而有所差異,因此ADHD不是容易被診斷出來,尤其假如以不能專心為主要症狀的ADHD,更是如此。

依據最新版DSM-IV-TR的診斷依據,有三個行為型態可以判斷是ADHD:會持久性的沒法專心、會比同年紀的孩子更容易過動、和衝動,或者可能這三個症狀同時發生。這意味ADHD可能有三種不同型態的專業分類:以過動-衝動為主的型態(沒法專心的症狀不明顯)、以不專心為主的型態(過動-衝動的症狀較不明顯),以及二者結合型態(呈現了過動-衝動及沒法專心的症狀)

過動-衝動 型態(Hyperactivity-Impulsivity type)

過動

孩子似乎一直想要做甚麼,或一直停不下來。他們會到處碰碰、撞撞,或和眼光所及的東西玩在一起。也會一直講個不停,在晚餐或上課時,很難會靜靜坐著。他們在座位上會坐立不安,而在教室內走來走去;或者他們會抖動他們的雙腿,到處碰碰,並敲響他們的鉛筆。過動的青少年及成人可能會感受到內心一直靜不下來,他們常說需要要一直忙下去,也常打算立刻去做完很多事。

衝動

1.      孩子在做任何事之前,常不能抑制他們的立即性反應與想法。

2.      他們常會不經意說出不適當的批評,常不能節制的顯露他們的感情。,

3.      做任何事沒考慮到後續會有甚麼後遺症。

4.      常會奪取別人的玩具,覺得不舒服時也會想要找人打架。

5.      即使到了青少年或成人階段,可能仍會衝動地選擇做一些可立即獲得回報但低報酬率的事做,而不會做一些需要較大的努立,較慢得到回報,但收穫較多的工作去做。

6.      老覺得沒法靜下來,常不自禁的動動手、動動腳。當坐的時候也會侷促不安。

7.      當須要安靜坐好的時候,卻到處亂跑亂爬沒法安靜坐好。

8.      在還沒聽完全句前,就強著回答。

9.      沒法乖乖輪流排隊。

不能專心型(Inattentive type)

1.      孩子可能無法一直專注在某件事,在工作幾分鐘後,就會覺得很無聊。

2.      假如做一些他們真正有興趣的東西,他們會毫無困難的專注,但對於須要深思熟慮,需要集中精神,以組織或完成某件事或需要新學習的東西,都會覺得困難重重。

3.      寫功課對這些孩子而言是困難重重,他們將會忘記寫下指定的功課,或將功課留在學校。他們將會忘記或帶錯某本書回家。

4. 若功課好不容易寫完了,卻發現錯誤百出,或塗塗擦擦。對孩子與家長而言,作功課是充滿了挫折感。

5. 他們會作白日夢、迷迷糊糊,容易腦袋不清楚,動作緩慢,了無生氣。

6. 很難像其他的孩子那樣,快速而準確的處理資訊。

7. 無論老師給與口頭或書面的作業,似乎很難了解,且常會做錯。

8. 雖然他們仍會安安靜靜的坐著,而且好像也在工作著,但總是無法完全投入,或完全瞭解正在做的工作。

9. 孩子無論在教室、操場、或家裡,經常不會有衝動或過動的症狀。

10. 比那些衝動-過動型的ADHD,更容易與人相處與較少的社交問題。

 

 

依據最新版DSM-IV-TR,不能專心的症狀包括:

1.      常被不相干的聲音或影像所分心。

2.      對細節常不夠專心,常犯粗心大意的錯誤。

3.      很少可以乖乖地遵詢教導,常會忘了或丟了一些用來完成工作的工具,如玩具、筆、書等工具。

4.      常半途而廢,從一個活動轉到另個活動。

如何確認ADHD

並非每個有明顯過動,不能專心,或衝動症狀的人都有ADHD。因為大都數的人會脫口說出些不經大腦思考的話,會沒法定性地真正完成一件事,或常忘東忘西沒法有條不紊。然而,我們如何辨別他是不是真的有ADHD

因為每個正常人有時會顯示這些症狀,因此要這些症狀或行為,對這個人的年紀而言, 已達到某些嚴重程度,才能下此診斷。所以診斷的標準也包括了特殊的情況要求,也就是:異常的行為需在年滿七歲前就出現了;且持續六個月以上;且這些行為需在至少兩個平常生活場合造成困擾,這些場合包括了教室、操場、家裡、 社區、 或社交場合。 譬如一個孩子有某些異常行為,但他的家庭作業,或和別人的交友狀況,都不會受到這些異常行為的干擾,我們就不會診斷他有ADHD。也就是說,一個在運動場上很過動,但在其他場合卻很正常的的孩子,就不能診斷說他有ADHD

診斷

很多家長在孩子離進入小學念書年紀還很久的學步年紀,就已觀察到有注意力不能集中、過動、衝動等症狀。這些孩子可能對玩遊戲、看電視影片沒有興趣,或可能會沒有節制的到處亂跑。但由於每一個人的成熟速度,及個性、脾氣、精力各有差異,因此由專家來評沽這樣的行為,在這樣的年紀是否適合,是很重要的。家長能問兒科醫師、心理醫師、或精神科醫師,是否他們的孩子有注意力不能集中,或過動的問題,或只是比較不成熟,比較精力充沛而已?

孩子的ADHD 可能被家長或照顧者發現,也可能直到在學校出了問題,才被發現。假如ADHD在學校時產生較大的功能障礙,此老師常是第一個發現這個孩子有過動、或注意力無法集中的問題,因此會告知家長。因老師和很多孩子生活在一起,比較知道一般小朋友在學校的學習環境中,需要甚麼程度的注意力與自我控制能力才算正常;然而,老師卻可能會忽略了注意力無法集中型的ADHD,因這些孩子雖然注意力不能集中,但卻顯得安靜而合群。

很多情況會使孩子出現ADHD樣的行為異常,但不是真的有ADHD,需分辨出來:

·     孩子的生活突遭變故,如家人過逝、雙親離婚、家長失業等。

·     不易被查覺的癲癇發作,諸如petit mal temporal lobe seizures

·      由中耳炎引起的間斷聽力受損。

·       影響腦功能的疾病。

·       由於低學習能力引起的低成就感。

·       焦慮或憂鬱。

 

在排除其他可能的疾病後,我們若檢視孩子們學校的健診資料,可能會發現他們曾被懷疑有聽力或視力的問題,因這兩項檢查都被歸為必須篩檢的項目。我們也應該了解孩子們的家裡或學校所處的環境,是否充滿壓力與混亂,以及家長或老師如何管教孩子。

此外,我們應開始收集孩子們持續的異常行為,拿來評估有否符合DSM-IV-TR的診斷標準。當然最好也和孩子有一番的交談,甚至親身觀察孩子在班級及其他環境的表現。

孩子目前或以前的老師都應該填寫這個孩子行為的行為量表,也就是將他的行為和其他同年紀的孩子作一比較。因老師觀察過無數孩童的行為,他們的觀察常會很客觀而實用的。

應訪談老師與家長,以及曾和這些孩子有接觸的人,如教練或褓母。家長應描述孩子在各種情況下的表現,也應填量表,以說明孩子異常行為的嚴重度與頻繁度。

在多數的情況下,應評估孩子的社會調適能力,和心智的健康狀況,也應作智力測驗和學習能力測驗,以評估孩子有否學習困難,及這種學習困難是單一性的或多方面的。

在檢視各種不同環境下孩子的表現時,應特別注意那些最需自我控制的場合孩子的表現,如念書、算數學、玩棋盤、遊戲等,需要持續專心的工作。而自由時間或個人獨處時的行為表現,所給的參考性最低,因在這種情況下,大多數ADHD的孩子的行為表現會比在受束縛的情況下還好。

於是我們可以開始併構孩子的行為輪廓。我們要問孩子的那些行為符何最新版DSM的診斷標準?異常行為的頻率多高?甚麼場合異常行為最易發生?這種行為最早是從甚麼時候開始?這種行為是持續存在或循環性出現?這些異常行為會干擾孩子的交友、學校活動、家庭生活、社區活動嗎?孩子有其他的疾病嗎?這些問題都可以釐清孩子的行為異常有否符合ADHD的診斷標準。

引起ADHD的原因

家長首先最想問的是那裡出了問題,為甚麼我會生了一個ADHD的孩子。有很少的證據能夠顯示ADHD純粹和社會因素或教養方式有關。大多數是證實神經生物及基因出了問題。這並非說這些外在因素不會使這個行為異常更嚴重,或使孩子的狀況更糟糕,而是說社會因素或教養方式本身是不會造成ADHD這種行為異常。

家長最應關心的是如何找出一個可行的方式,來幫助這個孩子。科學家已發現ADHD不肇因於家裡的環境,而是和生物學有關,這樣的發現可以免除家長因孩子有這樣的行為異常而自責。過去的數十年,科學家已發現ADHD的一些原因,同時也發現一些另人興奮的研究方法。

所處環境的因子

研究已顯示懷孕期間抽煙、喝酒,是嬰兒得到ADHD的危險因子,因此懷孕其間最好禁煙禁酒。

此外,學齡前兒童高濃度的体內鉛離子濃度亦是ADHD的危險因子。由於現在油漆已不加鉛,但在老舊房子由於仍有舊的鉛做的配線係統與含鉛油漆,因此住在舊房子的孩子,得到ADHD的危險性會增加。

腦部受傷

早期的研究顯示,腦部曾受過傷的孩子,可能日後會有注意力不足的毛病。一些孩子因意外腦部受傷後的某些行為的確會很像ADHD。但事實上只有小部份ADHD的孩子有腦受傷的病史。

食品添加物和糖

有人懷疑注意力不足和甜食及食品添加物有關連;但最近的一項雙盲的研究卻顯示沒有關連。

基因

注意力不足的孩子常被發現有家族史。研究顯示一個ADHD孩子有25%的近親也有ADHD;但在一般孩子的家庭卻只有5%。現今的很多雙胞胎的研究也顯示ADHD有基因性的關連。

ADHD原因的近期研究

由於腦結構與功能的日益清楚,科學家正努力要發現ADHD的腦組織是那裡出了問題。他們發現可能是frontal lobes of the cerebrum出了問題。因frontal lobes允許我們解決問題,作各種計劃,了解他人的行為,與控制我們的衝動。左右兩邊的frontal lobe藉著corpus callosum來互相聯繫。basal ganglia是一種負責聯繫用的灰質腦組織,位在大腦半球的深層處,是溝通大腦與小腦的橋樑。而小腦是我們的運動協調中樞,本身被分成三等分,中間部分稱為vermis

最近的研究利用MRI PET SPECT 等先進工具來研究ADHD與腦結構的關係。於2002 NIMH Child Psychiatry Branch發現ADHD的孩子的所有腦組織,包括frontal lobes, temporal gray matter, caudate nucleus, cerebellum的体積都小了3-4%

研究也顯示,那些有服藥的ADHD孩子的白質体積,並不比正常孩子小;但沒服藥治療的ADHD孩子的白質体積,顯然是比正常孩子小。白質是一種負責長距離連繫各個腦區域的組織,正常情形下,它會隨著孩子的成長而加厚。

雖然這些研究用MRI來掃瞄腦組織,作研究,但研究者也強調MRI只能當研究工具而已,不能作為診斷工具。而其他的儀器檢查,如PET SPECT,亦是如此。

那些伴隨ADHD的疾患

學習失能

約有20%30%ADHD孩子會有學習失能。在學齡前兒童而言,這些失能包括:不易了解某個聲音或文字,不易用文字表達自己。在學齡兒童而言,可能會有閱讀、拼字、書寫,和算數的困難。誦讀困難的情形相當普遍,影響了約8%的小學生。

妥瑞氏症候群

有一非常小部分的ADHD孩子會有妥瑞氏症候群。

叛逆的疾患

1/31/2ADHD孩子,大部份都是男孩,會有叛逆的疾患oppositional defiant disorder (ODD)。這些孩子常會有叛逆、頑固、不妥協、脾氣暴躁、及好鬥的行為,他們常和成人爭辯且不聽話。

行為異常

大約20%40%的孩子最後會有行為的異常conduct disorder (CD)。這是一種嚴重的反社會行為型態。這些孩子常會說謊、偷竊、打架、欺凌弱小,是學校的問題學生,警察的麻煩份子。他們常會偷、搶、盜竊、混黑道。而在孩童時期或青少年時期可能就會有藥癮吸毒的情形。

焦慮與憂鬱

很多ADHD的孩子常會焦慮與憂鬱的情形。假如這些心理毛病能被發現且加以治療的話,孩子比較容易處理這些伴隨ADHD出現的心理障礙;反過來說,當有效的治療ADHD後,由於比較會處理學校的功課,因此比較不會焦慮。

 

 

兩極疾患(bipolar disorder)

沒有確實的數據顯示有多少比例的ADHD孩子會有bipolar disorder;然而,孩子是ADHDbipolar disorder有時很難分辨。典型的情況下,bipolar disorder患者的心情會擺盪於心情非常高與非常低劣之間。而bipolar disorder的孩子較會有慢性的心情失調,是一種心情高昂、低落、或激動的混合体。雖然有某些症狀是同時存在二者,如用不完的精力和很少的睡眠時間,但高昂的心情,與浮誇的行為是bipolar disorder的特有症狀,可用以分辨二者。

ADHD的治療

每個家庭應決定那種治療對他們的孩子最有效,這需要家長好好諮詢醫師。National Institute of Mental Health (NIMH)為了幫家屬選擇最有效的治療方式,資助一項名為Multimodal Treatment Study of Children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder (MTA)的研究。

MTA study納入了579個有ADHD的小學生,男女都有,被隨意分成四個治療組,包括(1)只用藥物治療(2)只用行為治療(3)藥物和行為合併治療(4)照往常一樣沒有甚麼特殊治療。

研究的結論是:長時間的藥物-行為合併治療和藥物單獨治療的療效,是比其他二者還好。而在焦慮、學校表現、叛逆行為、親子關係、與社交技巧等方面,合併治療效果更好,且比藥物單獨治療組,需要用到較低劑量的藥物。

藥物治療

自數十年前藥物就被用來治療ADHD的症狀

被公認有效的藥是一些興奮劑(stimulants)以下列出被用來治療ADHDstimulants

Trade Name

Generic Name

Approved Age

Adderall

amphetamine

3 and older

Concerta

methylphenidate
(long acting)

6 and older

Cylert*

pemoline

6 and older

Dexedrine

dextroamphetamine

3 and older

Dextrostat

dextroamphetamine

3 and older

Focalin

dexmethylphenidate

6 and older

Metadate ER

methylphenidate
(extended release)

6 and older

Metadate CD

methylphenidate
(extended release)

6 and older

Ritalin

methylphenidate

6 and older

Ritalin SR

methylphenidate
(extended release)

6 and older

Ritalin LA

methylphenidate
(long acting)

6 and older

*Because of its potential for serious side effects affecting the liver, Cylert should not ordinarily be considered as first-line drug therapy for ADHD.

 

最近FDA已核准一種治療ADHD的非興奮劑藥物,稱為atomoxetine,它是作用在norepinephrineneurotransmitter上;而興奮劑藥物則主要是作用在dopamineneurotransmitter。這二種的neurotransmitter據信在ADHD上扮演重要的角色。依照目前的資料顯示atomoxetine70%的效果。

那一種藥較有效是因人而異,醫病需要密切的配合,找出適合的藥物與劑量。對於很多患者而言,某些興奮劑戲劇性的降低了患者的過動-衝動行為,改善了專注某件事的能力,而且也改善了運動協調功能,如寫字與運動的能力。

在醫師的監督下,興奮劑被認為是很安全的。興奮劑雖會使某些孩子覺得自己與眾不同,或有趣,但心情不會很high。雖然有些家長會擔心孩子會對這些藥物成癮,但直到目前,仍沒有可信的資料顯示,被用來治療ADHD的興奮劑會使孩子濫用或產生依賴性。哈佛醫學院的麻州總醫院發現,青少年十年來有持續治療比沒有治療有較低的毒品濫用率。

這些興奮劑的製劑可分為長效型與短效型。較新型的持續釋放型的製劑可以讓孩子只需在上學前服用一次,即可不須在學校還需要服藥。醫師也要和家長討論是否只需在上學才需服藥,還是連晚上及假日也需服藥。

假如孩子服了一周的藥仍沒進展,此時應該調整劑量。但若仍沒進步,則應該考慮換藥。約有1/10的患者使用興奮劑沒效。假如興奮劑沒效,或有其他共病,則可能需考慮改用其他類的藥物。抗憂鬱藥和其他藥可以幫忙控制伴隨的憂鬱與焦慮症狀。

藥物的副作用

興奮劑的副作用一般是很小,且關係到藥物起始的劑量。較高劑量有較多的副作用,最常見的副作用是食欲減少、失眠、焦慮增加、激動。有些孩子會說有輕微的胃痛與頭痛。

食欲常是起起伏伏的,經常是中餐較無食欲,而晚餐正常。

假如孩子睡不著,有很多選擇可以嚐試,如興奮劑從低劑量起始、大清早即服用藥物、停服中午及晚上的藥物、或給予輔助藥物,如低劑量的抗憂鬱藥與clonidine 一些孩子在治療期間,會有tics症狀出現,此時只需改變治療藥物的劑量即可減少。極少數的孩子不能忍受認何的興奮劑,即使是很低的劑量,在如此情形下,常用抗憂鬱藥來代替興奮劑。

在開始治療後,假如孩子的學校功課與行為很快獲得改善,家長孩子老師常會為這些藥物而喝采不已。但不幸的是,當他們看到如此快速的改變後,常會以為這個藥物已可以解決一切了。但事實上藥物並無法治癒ADHD,它們僅僅在有吃藥的那天會控制孩子的症狀。雖然藥物幫助孩子集中精神與完成功課,但並不能增加智識或改善學習能力,藥物只能幫助孩子,使用他們既有的能力獲得發揮。

ADHD藥物治療時該記得的事實

ADHD藥物幫很多孩子集中精神,讓孩子在學校家裡與遊戲時都有好的表現。而若能避免掉負面經驗,日後孩子比較不會有藥癮及情緒的問題。

大約80%接受藥物治療的ADHD孩子,在青少年仍需繼續服藥;而約50%的孩子到了成年人時還是需要繼續服藥。

 

同時有ADHDBipolar Disorder時的藥物

Bipolar Disorder時,常需給stabilizerlithium Depakote® ;若也有ADHD時,要給予比經常使用時還低劑量的興奮劑。

 

Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Adults

成人的ADHD

ADHD幾乎佔所有兒童人數的3%-5%,而且約30%70%的人長大後仍會有ADHD的症狀。

成年的ADHD的研究始自1970年代的晚期,他們研究用的診斷指標目前還被使用。

一般而言,有ADHD的成年人,他們常不知道自己有ADHD,他們只是常覺得沒有組織能力、沒辦法執著一件工作或一點上,每天的例行工作,如起床、穿衣、準備白天的工作、準時上班、獲得工作成績等,對有ADHD的成年人都是很困難的。

成年人ADHD的診斷

診斷一個成人有ADHD並非易事。很多時候成年人在為了憂鬱、焦慮症狀而求助醫師時,才發現原來問題的根本在ADHD。他們會有學校與工作表現不佳的記錄,常有機車的意外發生。

成人ADHD診斷成立的先決條件是:症狀需從孩童開始,症狀需持續存在,且目前仍有症狀。為求得正確的診斷,需知道患者孩童時期的行為。因此可能需訪查患者平常生活的夥伴、家長、最親近的朋友等有關人士。同時也應做好健康檢查、精神鍵定。其他的共病,如學習困難、焦慮、情感疾患也可能存在。

正確的診斷能帶來患者的信任感,由於從孩童就有的負向認知,使患者低自尊,現在他會開始了解為何他有這些困擾,而會想去面對他。這意味不僅僅要治療ADHD,精神治療也有幫助。

成人ADHD的治療

和孩子的ADHD一樣,成人的ADHD也是用興奮劑治療。興奮劑影響norepinephrinedopamine這兩種neurotransmitters的調節。另一種FDA核准的最新藥物atomoxetine也已被證明對成人的ADHD有效。

抗憂鬱藥被認為是治療成人ADHD的第二種選擇。老一代的抗憂鬱藥TCA常被使用,因他們很像興奮劑會影響norepinephrine dopamine。而Venlafaxine也因作用在norepinephrine而被使用。此外Bupropion會間接影響dopamine,也臨床被證明對孩子與大人的ADHD有效,此外此藥也可用於戒煙。

教育與精神治療

心理師能幫助ADHD成人學習如何組織他的生活流程,也就是如何活用時程表,將這時程表放在每天最容易看到的地方,時程表羅列出每天要做的事項,然後一一去完成它,如此才可以產生完成每件事情的感覺。

精神治療能成為藥物治療的有效輔助工具,此種治療能慢慢讓患者改變因過去不好經驗引起的低自尊自我影像。治療師會鼓勵患者調適自己因為治療後所帶來的改變,如衝動與愛冒險的感覺漸漸減少,比較會先三思而後行。當患者有能力漸漸使繁雜的日常生活有條不理時,患者會開始自我欣賞起ADHD帶來的正面個性,如精力充沛、給人溫暖的感覺、與熱情無比。

《譯自美國The National Institutes of Mental Health (NIMH)網站》

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