蔡俊榕(春天)診所 -- 高血壓危象(hypertensive crises)
 
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                高血壓危象(hypertensive crises)

 

( 更新日期:2008-04-19 )

 

高血壓危機(hypertensive crises)表示平常的血壓突然嚴重上昇,可能會,或即將會逐漸惡化,傷害人体的重要器官。大多數的hypertensive crises是可以預防的,常肇因於中低度高血壓沒受到適合的治療,或沒接受治療。

 

定義

傳統上hypertensive crises被分成hypertensive emergencieshypertensive urgencies

hypertensive emergencies是嚴重的血壓上昇,且併發進行性的器官失能(target organ dysfunction,TOD),而需要立即性的適當處置或適當的降低血壓(但不一定需到完全正常的程度),以預防進一步的器官傷害。TOD的種類包括高血壓性腦病變(hypertensive encephalopathy)、腦內出血、不穩定性心絞痛、急性心肌梗塞、急性左心室衰竭 肺積水、夾層性動脈瘤、子癲症等。雖然在hypertensive emergencies的當下,血壓可能會很高(經常大於180/120 mm Hg),但應記得我們在乎的不是血壓昇高的程度,而是患者當時的狀況。例如一位60歲的老病患雖然血壓只有160/100 mm Hg,但有急性肺積水,也應說他有hypertensive emergency

另一方面,Hypertensive urgencies只是嚴重的血壓上昇,但沒有証據顯示合併有器官進行性的失能,因此,它是不伴有進行性的急性器官受損的一種嚴重血壓上昇狀態。

普及率

研究顯示,美國每年有50萬的人有hypertensive crisis,約佔所有高血壓人口的不到1%hypertensive crisis卻佔了到急診求診病患的25%,其中hypertensive emergencies佔了這些病患的1/3

雖然血壓高低不是hypertensive emergencies的一項診斷條件,但根據研究,所有這些病患的舒張壓都會超過120mmHg

 

病理學

Hypertension emergencies 的病理學原因目前還不是很清楚。全身性血管阻力的急速上昇,與大腦血壓自我控制機制(Cerebral autoregulation)的失能,是此疾病過程的典型第一步。也由於Cerebral autoregulation的失能,接下來會有血管內皮的受傷,而引發微小動脈的fibrinoid necrosis。假如這種傷害不予遏止,那麼就會有血管內缺血性血小板的儲積,而產生進一步的自我控制機制失能。主要影響4個器官即中樞神經、心臟血管系統、腎臟系統 和 妊娠子宮。

所以hypertension emergencies常見的臨床表現,或常見的併發症,依序是腦梗塞24.5%), 肺積水 (22.5%),高血壓性腦病變(hypertensive encephalopathy) (16.3%),及鬱血性心衰竭(12.0%)。比較少見的表現包括腦內出血,主動脈剝離與子癇症。

註:hypertensive encephalopathy

systemic blood pressure 急劇上昇後,由於cerebral autoregulation的失能,使BBB的完整性喪失,會使得cerebral perfusion增加,使腦血管內的水分外溢到腦組織內,而產生cerebral edema 的臨床表現。神經學檢查可發現暫時、游移的非局部性神經缺失,可能會nystagmusweaknessaltered mental status confusioncoma等。

中樞神經系統

Cerebral autoregulation是腦血管的一種自我保護機制,用以當全身性血壓改變時,仍能維持一定的腦血流量。因此當Cerebral autoregulation失能時,一旦mean arterial pressure (MAP)增加,腦血流量也就跟著起伏,cerebral endothelium被弄亂了,BBB的功能會喪失掉,Fibrinoid material會沉積在腦血管內,而使得腦內血管徑變小,造成腦血管的阻塞或出血(cerebral infarctionintracranial hemorrhage)。另一方面,腦內血管會因企圖擴張管徑而放鬆,卻導致cerebral edemamicrohemorrhages(hypertensive encephalopathy)

有高血壓的病患能忍受較高的MAP,不致破壞他們的autoregulation system;然而也因為有較大的cerebrovascular resistance,當blood flow減少時,也有可能會造成cerebral ischemia

心臟血管系統

高血壓影響冠狀血管,和左心室的結構與功能。高血壓活化renin-angiotensin-aldosterone system,使全身性的血管收縮,造成左心室(LV)的室壁壓力增大,需氧增加,導致LV hypertrophy和冠狀動脈的壓迫。當hypertension emergencies時,LV的力量無法勝過systemic vascular resistance,終導致LV failure pulmonary edemamyocardial ischemia

腎臟系統

慢性高血壓使得腎小動脈產生病理改變,使動脈的內皮組織失能,而不能產生血管擴張作用,因此改變了腎臟的autoregulation作用。當腎臟的autoregulation一旦失能,intraglomerular pressure就會隨著全身性的動脈血壓變化而變化。也就是當血壓起伏時,autoregulation根本沒有保護腎臟的作用,當發生hypertensive crisis時可能會導致acute renal ischemia

症狀與診斷

應該給病患作迅速而完整的問診,包括高血壓的時間及嚴重度;目前使用的藥物,包含處方與非處方藥;及過去的病史,如心血管及腎臟的疾病都應被探詢。

需持續偵測血壓值,及觀察有否神經、心臟血管、與腎臟方面的症狀。檢查病患有否頭痛、痙攣、胸痛、呼吸急促,及水腫。不是單純血壓的高低,而是器官被傷害的範圍,才能決定hypertensive emergency時降壓的速度,以防止器官進一步傷害。

hypertensive emergency可能出現的症狀

血壓:經常是大於220/140 mm Hg

神經精神狀態:頭痛、混淆、笨拙、視力喪失、局部的神經缺陷、昏迷。

心臟狀態:心臟擴大,鬱血性心臟衰竭。

腎臟症狀:氮血症、蛋白尿、尿量減少。

胃腸症狀:嘔心、嘔吐。

hypertensive urgency可能出現的症狀

血壓經常是大於220/140 mm Hg

可能會頭痛呼吸急促流鼻水水腫也可能完全沒症狀可能也會有TOD但那是早就存在的也沒有正在惡化的現象

 

病患符合hypertensive emergency的診斷標準,而需立即住到ICU,以連續追蹤血壓與投予非口服的抗血壓藥。

hypertension urgency這類病患可以投予口服抗血壓藥,觀察幾個小時。最好24小時至數天就需安排回診,作一追縱檢查。

身体理學檢查

開始時,需以適當大小的cuff,測兩邊上肢的血壓。若周邊脈搏有降低時,也加測兩邊下肢的血壓。需作心臟血管系統的檢查,與包括心智狀態的神經學檢查,目地是要找出被影響到的器官及其影響程度。若懷疑有腎性高血壓(renovascular hypertension)的存在,可以作血液與尿液檢查。此外,需做眼底鏡檢查(fundoscopic examination),以檢查有否hemorrhagesexudates、或papilledema的存在。

 

初期的實驗室檢查

需作尿液檢查、生化檢查、及EKG檢查。尿液檢查可能發現有意義的蛋白尿、紅血球、與cellular casts。若有cellular casts 意味可能有renal parenchyma disease。電解質的異常如hypokalemia hypomagnesemia會增加心率不整的危險性。而生化檢查可以提供腎功能或肝功能異常的証據。EKG檢查可以提供冠心病左心室擴大的証據。當臨床檢查顯示有腦血管缺血或出血的情形,或病患一直處於昏迷狀態時,應立即安排CT scan

到院前的照顧:

在大部份的情況下企圖在到院前就自行將血壓迅速降低下來是不明智的。尤其有hypertensive emergency的症狀,以免降低受影響器官的血流量

hypertensive emergency的急診室照顧

是否需要留在急診照顧,只要還是依有否TOD而定。

假如病患並不表現很難過的樣子,那麼先讓病患在一個安靜的房間內休息,等過一陣子後,再度評估一次。有人研究一開始舒張壓超過130mmHg的病患,在放鬆休息後,有27%的人的舒張壓會自動降到安全的程度。此外也應尋找這次血壓急劇上昇的前因後果,比如疼痛常會導致血壓上昇。

TOD的篩檢:比如patient's historyphysical examinationlaboratory studies可以用來決定有否TOD

若沒有TOD的証據,也許可以讓患者回去,日後追蹤。

有一個錯誤的觀念,以為血壓還很高時,就不要讓他們回家,因此會給予口服抗血壓藥如adalat ,想要讓血壓在回家之前先迅速降低,這種作法是不必要,且危險的。因企圖用前述的口服藥物,來迅速降低血壓,可能會產生急促而難以控制的血壓下降。假如這種狀況發生,可能會產生器官的低血液灌注,尤其對於慢性高血壓的患者,已有長時期的血壓上昇,需讓血壓慢慢得到控制,若降得太快,患者可能會受不了。

待在急診這段短短時間內,讓血壓急速降低,並沒法改善患者長期的morbiditymortality rates

TOD的患者需要住院,且用靜脈給藥來降低血壓。用甚麼藥只需視被影響的器官而定。

即使在hypertensive emergency cases,血壓也不應該隨便降到正常的程度。迅速的將血壓降到平常,cerebralrenal、或 coronaryautoregulatory range之下,可能會造成這些血流灌注的不足,能會引發ischemia infarction

一般的原則下,MAP下降的速度,在第一個小時的治療不要超過20%。假如患者維持穩定,那麼下個26小時內,血壓可以降到收縮壓160mmHg,舒張壓100110mmHg的程度。但也有一些例外下面將會說明。

要達到這樣的治療效果,最好使用連續的非口服的短效降血壓藥,且緊奏的追縱血壓值。

但在以下的幾個狀況下,血壓是可以迅速下降的:

1. Acute myocardial ischemia:可使用Intravenous nitroglycerin Intravenous beta-blockers

2. CHF with pulmonary edema:可使用Intravenous nitroglycerinIntravenous furosemide (Lasix)Intravenous nitroprussideIntravenous ACEI

3.      Acute aortic dissection:收縮壓應該盡可能的快速降到110110mmHg的範圍以下。可使用Intravenous labetalolIntravenous nitroprusside,另加intravenous beta-blocker

急性中風(acute strokes)

証據顯示,當患者有acute strokes時,維持稍高的血壓,有較好的癒後。因此急性中風且併有高血壓時,是不照例投予抗高血藥的。但在缺血性中風時,由於要投予thrombolytic agents;而在中風的前3小時,若收縮壓仍在185mmHg,舒張壓仍在110mmHg以上時,是不利於給與tissue plasminogen activator (tPA)。目前美國中風學會的建議是:假如能夠密切注意到低血壓可能帶來的神經功能惡化,一位最近有收縮壓大於220mmHg,舒張壓大於120-140mmHg的缺血性中風患者,能小心地使用IV nitroprussidelabetalol,將血壓降低約10-15%

顱內出血Intracranial hemorrhage (ICH)

沒有証據顯示,高血壓能引發ICH;更進一步的出血,收縮壓急速下降,可能使腦內血流灌注下降,而增加死亡率。因此不要讓血壓下降超過20%。只有在收縮壓高過200 mm Hg,或舒張壓高過110mm Hg,才考慮使用IV nitroprusside IV labetalol(不能有心跳過慢)使血壓降下來。

Hypertensive encephalopathy

對於hypertensive encephalopathy的患者,血壓不要下降超過20%

總之除非前述的幾個例外,不該因為臨床的症狀,而讓血壓急速下降。

hypertensive emergency治療考量

在正常的情況下,無論血壓的起伏變動如何,大腦內血流藉著autoregulation的機制,都會保持恆定。當血壓昇得很高時,autoregulation會往上調整,以適應更高的血壓,但也因此腦內血流可能會因血壓的下降,而讓腦組織的血流灌注不足。研究指出,在一個正常血壓或沒有併發症的本態性高血壓患者,autoregulation的最低要求是血壓下降25%以內,還可維持正常的腦組織血流灌注。所以基於這個理由,對於Hypertensive Emergency患者而言,高血壓下降的程度最好不要超過治療前的20%25%。另一種取代的方式就是將MAP 30 minutes 60 minutes內,下降至110115mmHg。假如下降的血壓能被忍受,且患者的臨床症狀也穩定,那麼在24小時內,可以逐漸降至正常血壓。血壓降得太快,曾有造成retinal arterial occlusion,及acute blindness的先例。

對於上述作法的建議有一個例外,應該被注意,那就是ischemic stroke。在ischemic stroke時,cerebral autoregulation已被弄亂。沒有証據顯示,在沒有aortic dissection heart failure的共病下,抗高血壓藥對acutev ischemic stroke沒有幫忙。因抗高血壓藥會反過來阻擾cerebral autoregulation,對acutev ischemic stroke是有反效果的。

其實因acute ischemic stroke引發的血壓嚴重上昇,在幾天以後,是會自動恢復到中風前的水準。

urgent hypertension的處置

因嚴重高血壓來看診,但卻不符合hypertensive emergency的標準時,都將其歸類為hypertensive urgencies 一般都以為必須在急診積極的將血壓控制下來再回家,但事實上那是不需要的。因單純的血壓上昇,並不須作緊急的控制。在急診最需做的,就是要檢查有否器官的損傷,與是否即將發生心臟心管的問題,若無這方面的顧慮,可以給予口服抗血壓藥,過幾天回門診追蹤。

偶爾,某些患者有無法控制的血壓,且有頭痛、快速呼吸、或流鼻血的症狀,可考慮在急診觀察幾個小時。此時可以增加目前口服抗血壓藥的劑量,或加服新的抗血壓藥,然後密切觀察臨床的症狀,以等待進一步的血壓下降。臨床狀況若都穩定,此時可以帶口服抗血壓藥回家,再安排門診追縱。有很多口服的抗血壓藥可以在急診讓血壓在一至數小時內產生降壓效果,這些藥包括短效的ACEI(captopril)clonidinelabetalol,或適合某些特定對象的alpha-adrenergic blocking agent(prazosin)

無論如何,任何cases 病人回家後,一定要再約定患者回到門診追縱治療他們的高血壓。這是很重要的,否則意味他們的血壓永遠沒法控制在理想狀況。

另一方面,讓可以在門診追縱治療的hypertensive urgency患者住院,控制血壓,可以說是一種醫療浪費。

 

嚴重高血壓的口服抗血壓藥

如在hypertensive urgency 時,captopril被認為是一個有效、好用的降血壓藥,可以經口給藥,經常在1530分鐘,就可顯現效果,在12小時後,可以視反應,再重覆一次。此外也可舌下給藥,降壓效果可以在1020分鐘內顯現,在1小時後有最大效果。captopril的效果可與loop diureticlasix共服,而達到更大效果。但須注意的是captopril使用在high-grade bilateral renal artery stenosis時,可能會產生急性腎衰竭。

總結

有患者因嚴重的高血壓被送來時,最重要的是要檢查有否hypertensive emergencies。若有,需趕快送到加護病房,施予靜脈的抗血壓藥治療,以防止受害器官的進一步惡化。而其他的嚴重高血壓患者,可施以口服抗高血壓治療。但最重要的是一定要回門診好好追縱控制血壓,那才是最終目標。

 

 

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