蔡俊榕(春天)診所 -- 脂肪肝炎(steatohepatitis)
 
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                                    脂肪肝炎(steatohepatitis)

( 更新日期:2008-04-19 )

脂肪肝包括單純性的脂肪肝(steatosis)與併有發炎反應的脂肪肝(steatohepatitis)

而就形成原因可分成為酒精有關(alcohol-related fatty liver),及與酒精無關(nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD)的脂肪肝。

在美國,目前脂肪肝是肝指數異常的最常見原因。

假如有steatohepatitis但卻沒有喝酒的習慣,我們就稱這種steatohepatitisnonalcoholic steatohepatitis (NASH) 此因大量脂質儲積在肝細胞的結果。單純的脂肪肝較良性,對人較不會有大的傷害;但NASH卻可能會演變到肝硬化,甚至肝癌,而NAFLDNASH的主要危險因子是肥胖、糖尿病、及高的三酸甘油脂。 

病理生理學

脂肪肝是三酸甘油脂及其他脂質積聚在肝細胞內,某些患者可能伴隨肝發炎,與肝細胞死亡,被稱之為steatohepatitis

可能的病理機轉包括脂肪酸的代謝降低,体內脂肪酸合成的異常增加或易於積聚在肝細胞。

發病率

在美國,幾乎25-35%的人有Steatosis Steatohepatitis可能和酗酒有關,也可能無關,後者即是NASH。在例行的肝切片檢查中發現,約有1.2-9%的比例可發現有NASH;而在胖子中有80%會有NAFLD;在施行減肥手術的患者中有50%NASH 

罹病率與致死率

最近一項研究報告顯示,NAFLD患者比對照組在十年後死亡的機會多了10%,癌症與心臟病是其主因,而和肝有關的疾病則是死因的第三位(13%);但對照組則只是第十三位死因(<1%)

Steatosis被認為是一種良性的,很少會衍化到慢性肝病的情況;而Steatohepatitis可能會演變到肝纖維化,和肝硬化的情況,且可能會產生肝有關的morbidity mortality

15-50%NASH會發展成肝纖維化與肝硬化。其中30%肝纖維化者會在10年後會發展成肝硬化。

某些藥物引起的脂肪肝可能會戲劇性的發展成肝衰竭;而先天性代謝不良的疾病,如tyrosinemia,也可能迅速發展成肝硬化。

年紀

脂肪肝可在各種年紀中發生。

在美國,NASH是青少年最常見的肝病,到了年紀大時可能會形成纖維化。

在美國,NASH曾是成人第三常見的慢性肝病,僅次於C肝與酗酒;但現在它可能是肝功能輕微異常的主因。

病史

大多數的脂肪肝患者是沒症狀的;然而假如認真追究,超過50%的脂肪肝或NASH患者可能會疲倦全身不適,或上腹部痛。

NASH引起的肝硬化症狀包括:腹水、水腫、和黃疸;而很多人是因有肝功能異常才知道有脂肪肝。

身体檢查

脂肪肝患者常可見到肝腫大。於肝硬化時可見脾腫大與門脈高血壓的症狀。

因藥引起的脂肪肝常導致迅速的猛暴性肝炎

致病因素

引起脂肪肝的最常見原因是代謝症候群,包括第二型糖尿病、肥胖、及高血脂。其它的原因還包括藥物(amiodarone tamoxifen methotrexate corticosteroidsestrogens)、酒精代謝性異常(galactosemiaglycogen storage diseaseshomocystinuriatyrosemia)、營養狀況(包括營養過剩、嚴重營養不良、TPN、長久的絕食)。此外也有人發現,NASH也有家族遺傳的例子。 

此外要作NASH的診斷,還需排除有否每天喝超過10 g/d量的酒。 

血液生化檢查

不能只根據一個檢驗報告,就能確定診斷是脂肪肝。

唯一的檢驗數據可能是GOT GPT 會上升, 可能會上升到正常值的10倍以上,然而也可能仍在正常範圍內。

在大部份的肝病中包括NASHGOT,通常會小於GPT。但若慢性肝炎,有逐漸演變成肝硬化或肝癌的傾向時,GOT的數值常會高過GPT 。而在沒肝硬化的狀況下GOT/GPT>2可能是酗酒引起的。

NASH及大部份的肝病﹕ GOT/GPT<1

肝硬化或肝癌﹕GOT/GPT>1

酒精性脂肪肝﹕GOT/GPT>2  

有些NASH Alk.-p值會上升,但經常是不超過二到三倍的正常值。

可能會有Hyperlipidemia。在孩童時期,較易發生triglycerides上升。

在被診斷是NASH之前,最好能檢測病毒性肝炎血清標記,以排除病毒性肝炎的可能性。

若順便測一下血糖值,可以發現有否血糖不耐,若能治療血糖不耐,NASH也會跟著好轉。

影像檢查

腹部超音波將顯示hyperechogenic bright的肝臟影像。

非侵襲性的ultrasound CT scan MRI 能看出有否脂肪肝,但不太能分辨出是良性的steatosis或不好的steatohepatitis。良性的steatosis可能是局部的或散發性的;而steatohepatitis經常是散發性的。

診斷方式

若要確定診斷,需作肝臟切片檢查,與組織病理檢查。

若肝指數上升,但卻沒有病毒性肝炎、或自体免疫疾病、或酗酒的病史時,就該懷疑有NASH的可能。

病理表現

脂肪肝或NASH唯有靠肝切片檢查才能確定診斷。特殊的組織學發現,包括(1) steatosis﹕經常是macrovesicular,但也可能是microvesicular,或混合的(2)會有neutrophilic mononuclear cells的發炎細胞浸潤,但經常不會浸潤到門脈系統(3) ballooning degeneration(4)纖維化。

內科療法

戒酒可以反轉酒精性脂肪肝的steatosis。減重及共同疾病的控制,可延緩病情,甚至可能反轉脂肪肝的steatosis和纖維化。目前還沒有確切的治療方法,然而有一些經驗療法可供參考。

飲食:

飲食的控制,包括限食能快速吸收的碳水化合物、及限食高蛋白質/卡路里的蛋白質。 減重應該是漸近而受控制的。運動配合飲食控制,可以有加成的效果,且可增加周邊組織對insulin的敏感度,而增加肌肉的質量。

 

藥物:

多國性的研究機構正在進行降血脂和胰島素增敏劑的研究,尤其TZDs(thiazolidinediones) metformin lopid atorvastatin 在小量沒控制組的實驗中已顯示有檢驗值及組織學上的改善。

。最近的一項針對pioglitazone的研究顯示,pioglitazone加飲食控制,和單獨飲食控制,都可以改善肝功能和steatosis。但唯有pioglitazone加飲食控制,於研究起始後六個月,才開始改善肝纖維化;而單獨飲食控制則不改變。 然而,也有一篇55個病患有做肝切片的研究指出,有使用和沒使用pioglitazone並沒有統計上的意義。

在一項4830個病患的研究顯示,Avandia可以改善NASH的肝功能與肝臟組織。但Avandia需注意可能有心肌梗塞、水腫、與因心臟病而瘁死的危險。

。研究報告指出 metformin有短暫性放射線檢查與生化檢查方面的進步,但直到現今,仍沒有組織學方面的證據。

。經由一年時間的研究,切片顯示Atorvastatin能改善ballooning degeneration和發炎狀況。Lopid 也被證實會改善生化數據,但卻缺乏組織學的證據。

。羅氏纖在經由數月的使用後,已被証實能改善脂肪肝組織學及生化數據上的狀況。

Vitamin Eurso對某些特殊族群的脂肪肝有幫助,但urso在某些研究卻顯示沒有幫助。

運動:

有益心臟血管及重量訓練的運動應會改善NASH。有益心臟血管的運動常可減輕体重;而重量訓練的運動將會增進肌質及胰島素的敏感度。二者皆對NASH有幫忙。

外科手術

bariatric surgery( Roux-en-Y gastric bypass)一種胃縮小手術,可用來降低体重,在為期兩年的重覆肝切片檢查,已證明可以改善NAFLD NASH

早期的研究認為快速減肥可能惡化肝功能,但目前的研究已不那麼認為。

轉診時機

唯一可以確切診斷的工具是肝切片檢查。習慣上,經由臨床的表現,如肥胖、高三酸甘油脂、及上升的肝功能指數,我們就可以推斷有NASH;但作此診斷之前,當然要先排除有否可能有酗酒、藥物、自体免疫、hemochromatosis等因素,而轉診到胃腸專科醫師的目的是要要做切片檢查,或staging ,或預測prognosis

 

REFERENCES

The effect of the metabolic syndrome, hepatic steatosis and steatohepatitis on liver fibrosis in hereditary hemochromatosis. Liver Int. Apr 2006

Long term prognosis of fatty liver: risk of chronic liver disease and death. Gut. May 2004

Abnormal glucose tolerance is a predictor of steatohepatitis and fibrosis in patients with non-alcoholic fatty liver disease. Scand J Gastroenterol. Dec 2005

Emedicine  Fatty Liver Jun 6, 2007  Dawn Sears

               

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