進階搜尋
蔡俊榕(春天)診所  
公佈欄 回首頁 診所介紹 服務內容 伙伴介紹 診間隨筆 健康知識 學術資料 寫真館 新聞眉批 地理位置
 
 

  首頁 > 最新訊息

     耳石症的診治總整理(良性陣發姿勢性暈眩症BPPV)

 

耳石症在門診並不少見,有人可正常上班吃飯,但一躺床上,就帶來驚天動地的天旋地轉,就是典型的症狀。門診的最好治療是由醫師徒手將耳石移動到適當的位置,讓患者的症狀消失,稱耳石復位術。但因為部份耳石症者的耳石,不需醫師幫忙也會自行歸位,自行復元。所以,若患者太過難受無法立即接受耳石的復位操作;或初次的耳石復位術沒成功,我們會給予三天的口服止暈藥回去服用。這些口服藥的目地,並非要讓耳石歸位消失,而是抑制患者暈眩感覺,等待『運氣好』時,耳石自行歸位。我們有碰到吃了半個月的藥,運氣不好,沒自行復元,讓他半個月來幾乎不敢躺床上睡覺。所以吃了幾天的藥,暈眩還在,恐怕還是要回門診,由我們幫忙再做一次耳石復位術。
耳石症看似簡單,若要深究,其實也是很複雜的。以下,我們將耳石症的前因後果、各種分類與變異,及它們各自的復位術,重新整理條列出來,當我們的工作準則。將有助於耳石症正確的診斷與治療。這個準則是以實用為原則,將不會列出需要儀器檢查才能發現的症狀,以利短短的門診時間做出判斷。

 

A. 耳部前庭區的解剖生理學

耳朵前庭區除了三半規管外,還有橢圓囊(utricle)與球狀囊(saccule)。這三個器官內都充滿淋巴液。utricle saccule是由一層
squamous epithelium
所包覆。
如圖一: macula位在圖的右下方; ampulla位在圖的左下方。

● Macula
macula
utricle saccule 內都有此結構。分別稱做macula utriculi macula sacculi。它們是由utricle saccule外殼squamous epithelium的內壁某處增厚後,形成卵形囊狀物就叫做 maculamacula內結構最下層是由squamous epithelium 變形形成的柱形hair cell 這柱形hair cell 就包埋在squamous epithelium另種變形後形成的supporting cell 中。hair cell 下接前庭神經的神經纖維,可以將hair cell 受到刺激後的神經衝動傳輸出去。hair cell 另端接續兩種神經纖維分別是stereocilia kinocilium 這兩種並排浸埋在macula otolithic membrane,這是macula內的一種膠質層。此otolithic membrane的上方就是一層otoconia(耳石)

以上的結構在utriclesaccule的表層內面內組成卵形的macula團塊。當一個人靜止、直線前進,或傾斜時,地球重力會使耳石壓破其下的stereociliakinocilium,讓stereocilia傾向或遠離kinocilium,然後kinocilium將神經衝動經由其下的hair cell傳出到前庭神經。utricle macula可感受直線加速,而saccule macula可感受垂直加速。如圖二。

● Ampulla 
三半規管內有淋巴液流動。三半規管的終端各和三個叫ampulla 的結構相接。這些ampulla 是位在Utricle 和三半規官銜接處。 ampulla內的結構如圖一的左邊,其內有一個內含膠質液的凸出物叫cupulacupula的底層叫cristacrista上有很多排列成行的hair cell,每個hair cell會伸出成束的hair bundle(可視同macula內的stereocilia kinocilium)進入cupula的膠質液內。而cupula是位在充滿淋巴液的ampulla 囊內,每個ampulla內的淋巴液是和各自的三半規管相通,當來自三半規管的淋巴液流動時會帶動cupula的搖動,進而造成其內hair bundle的擺動,其下的hair cell接到神經衝動後,由下面的前庭神經纖維,將神經衝動傳出去。這套三半規管與ampulla 合作,發揮感受旋轉加速(angular acceleration)的功能,感受重力(Gravitation)和直線加速( linear acceleration )

 

B. 耳石症的分類

隨頭向位置改變引起的Positional vertigo 有兩種可能: 一個是cervical vertigo,一個是bppv。用下面方式可以初步區分
頭部跟著身體轉產生vertigo bppv (前庭區器官問題)

身體不轉頭部轉產生vertigo cervical vertigo (頸椎血管造成的缺血)

 

● Posterior BPPV(pc bppv)
>常見,佔約80%以上的BPPV。為何佔最多?請看圖三。


>
常見躺下來轉患側、後仰、前傾、躺床上打滾都可引起vertigo;但坐著轉頭不大會引誘vertigo
>
石頭迷路的位置在 semicannal內時稱canalithiasis;石頭迷路的位置黏附在ampulla culpula內時,稱cupulolithiasis
> posterior bppv
可分為geotropic pc bppv apogeotropic pc bppv。其中geotropic pc bppv包括位在ampulla arm canalithiasis  
  cupulolithiasis
。而apogeotropic pc bppv則是位在non ampulla arm canalithiasis
>
Dix Hallpik test 時,geotropic pc bppv眼球會順時針旋轉(rotatory)及細微的垂直(vertical)nystagmus。而apogeotropic pc bppv     vertical nystagmus  較明顯。 

>
轉同邊 轉對邊 陰。(geotropic pc bppvapogeotropic pc bppv 一樣)
> Epley maneuver對佔大部份BPPV geotropic pc bppv canalithiasis最有效。但liberatory maneuver 對所有型態的 pc bppv也都有效。所以若有頸椎毛病,或不能確定是geotropic pc bppv canalithiasis時,可使用liberatory maneuver 若二者都無效時,採用
 
Brandt-Daroff exercise
,目的不是讓耳石歸位,而是讓患者增加對 vertigo的不適產生tolerance

 

● Anterior BPPV (ac bppv)
>
少見,佔約5%BPPV

>
Dix Hallpik test straight head hanging test
>
用以下三者1.Dix Hallpik test兩邊都會陽性(轉對邊 強陽 ;轉同邊 弱陽) 2.straight head hanging test 也可以陽性。 3.是種
vertical 
  nystagmus
可以和geotropic pc bppv 做區別。而ac bppv 顯著的vertical nystagmus和相反耳的apogeotropic pc bppv相似,但前者          左右耳都會陽性 可因此和後者區分。

>
deep head hanging maneuver 治療。也可以使用和對apogeotropic 
  pc bppv
有效的liberatory maneuver 治療,只是它的治療步驟和後者的治療步驟相反。

 

● Horizontal BPPV
>
偶兒可見,佔約15%BPPV

>
站著,左右轉頭就會vertigo
>
Supine roll test眼球會左右震顫(beating nystagmus) (偶爾Dix Hallpik test會陽性,但眼球會左右震顫)
>
兩邊都會陽性
1.
眼球向地震顫 Geotropic type(常見,canalithiasis位在posterior arm.) 。轉同邊 強陽 ;轉對邊 弱陽。

2.
眼球離地震顫 apogeotropic type(少見,canalithiasis 位在anterior arm cupulolithiasis) 轉對邊 強陽 ;轉同邊 弱陽。
    #只能用beating nystagmus 是向地或離地,來分辨Geotropic typeapogeotropic type

> Gufoni maneuver
為治療首選。 (無論是geotropic apogeotropic hc bppv 都是從症狀輕的那一側開始做。)
 
理由:

  Lempert maneuver(
或稱BBQ maneuver)geotropic type效果佳,但因對apogeotropic type者在治療後,耳石可能會掉入posterior arm    反而變成geotropic type 所以若無法事先分出哪種型態 的hc bppv時,BBQ maneuver失敗率較大。 另一方面,有證據顯示用Gufoni     maneuver geotropic typeapogeotropic typehc bppv都有效,做一輪的成功率很高(hc bppv第一輪治療成功率 Gufoni vs BBQ = 86% vs 61%),所以對hc bbpv 建議用Gufoni maneuver

> 若沒效就採用 Brandt-Daroff exercise,目的不是讓耳石歸位,而是讓患者增加對vertigo的不適產生tolerance

 

圖片出處:
圖二 from https://www.slideshare.net/faraztak/hearing-7290653
圖三 from http://histology.medicine.umich.edu/ear-2-answer

推薦親友 友善列印
  << 上一個 下一個 >>  
  5Top  

蔡俊榕(春天)診所
住址:彰化縣花壇鄉中山路二段28號(台汽花壇站旁)
電話:04-7869602 E-MAIL:utopia0101@gmail.com 網站製作:598名店網