蔡俊榕小兒科診所 -- 皮膚感染-膿瘍(abscess) 和蜂窩性組織炎(cellulitis)的處置
 
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皮膚和其軟組織的感染可分為nonpurulent infectionpurulent infection

nonpurulent infection就是nonpurulent cellulitis

purulent infection包括purulent cellulitis abscess (drainable),和二者的合併(cellulitis with drainable abscess)

 

 

 

皮膚的nonpurulent infection(nonpurulent cellulitis)處理原則

    應該empiric antibiotics藥物治療。.

 

    antibiotics 有下面情形時儘量用注射方式–

1. toxicity的症侯,如高燒、血壓降低、心跳加速。

2.  患處水腫厲害。

3.  迅速紅腫。

4.  使用口服antibiotics 48小時後病情仍無改善。

5. 無法使用口服。

6. 皮膚病附近有人工關節或血管移植。

 7. 有免疫功能低下患者。

 

    Erysipelasnonpurulent cellulitis的性狀相似,治療方式也相同。

 

    nonpurulent cellulitis (包括Erysipelas) 的病原菌大都以 beta-hemolytic streptococci(Gr.A streptococcus)主,其次是MSSA(methicillin-resistant S.aureus) 二者佔nonpurulent cellulitis 的大部分病原菌。少部分特殊的情況比如 DM animal biting water exposurenear anus 等的病原菌,可能需考慮MSRA 所以oral empiric antibiotics 可考慮單獨使用keflex即可。而有一些究顯示,若合使用baktar 有加分作用(69% vs 76% in 496patients) baktar MRSA emipric antibiotics 所以這樣的差距(69% vs 76%) 被懷疑是因nonpurulent cellulitis (包括Erysipelas)可能有少部MRSA的病原菌。

 

    尤其以下幾種狀況下的nonpurulent cellulitis,更需要考慮到有MRSA的病原菌的存在:

  1. toxicity的症候如高燒、血壓降低、心跳加速。
  2. 先前已有MRSA的感染。
  3. 若使用對於 beta-hemolytic streptococciMSSA 有效的抗生素效果不佳的 nonpurulent cellulitis,要考慮MRSA的存在。
  4. MRSA感染的risk factor,包括 最近有住院、住在長照中心、最近有開刀、有血液透析 HIV positive
  5. 皮膚病附近有人工關節或血管移植。

 

    antibiotics therapy 開始後,病發炎引起的紅色,可能會加深,這個應該是病原菌被antibiotics 破壞後釋出酵素增加傷口發炎的反應,不應該被視這種antibiotics治療失敗。

 

有項216人次的nonpurulent cellulitis研究顯示,經過empiric antibiotics治療後,90% nonpurulent cellulitis的臨床症狀與CRP 都會明顯改善。對於沒併發症的nonpurulent cellulitis,五天的empiric antibiotics治療應該是足夠的。

若超過三天症狀都沒改善,那就需要改藥,能夠涵蓋到MRSA G(-) baccilli的更廣效empiric antibiotics 應該要被加入。

 

    recurrent cellulitis

45%過去有cellulitis的人會在三年內復發,而且常在同一位置。

容易引起recurrent cellulitis的危險因子有以下幾種:

  1. 淋巴循環不良引起的水腫。
  2. 靜脈回流不佳。
  3. 肥胖。
  4. 免疫系統低下。
  5. 腳趾縫有龜裂。
  6. 香港腳。

 

    對於淋巴循環不良引起水腫導致的recurrent cellulitis,可以使用彈性襪與使用利尿劑來預防。

 

    recurrent cellulitis的危險因子無法去除,且一年發生了4次以上,那麼就可以考慮使用suppressive antibiotics therapy (意味預防性使用抗生素)

﹡若 recurrent cellulitis的病原菌推測是b-hemolytic streptococcus 那麼可以考慮 penicillin V (250mg or 500mg bid) (應該也可用amoxil 取代)

recurrent cellulitis的病原菌推測是MSSA. 那麼可以考慮 keflex

  suppressive antibiotic therapy應該持續數個月。這中間如果復發,可能要再重新評估是否應該轉換別種的suppressive antibiotic

  ﹡下肢的cellulitis 會引起附近淋巴血管的發炎重復發炎後就會引起下肢淋巴水腫。

  ﹡在一項274人數母體複發二次以上的下肢cellulitis研究發現,使用一年的suppressive antibiotics therapy可減少一半的復發。其中使用suppressive antibiotic therapy後,仍會復發的患者,以過胖、有糖尿病、先前已多次下肢cellulitis,及下肢有淋巴水腫者居多,這種狀況的患者需要更長時間的suppressive antibiotic therapy

 

 

皮膚的purulent infection處理原則

 

    Purulent infection是包括了abscess purulent cellulitis,或二者兼俱的病原菌常有S. aureus。所以用的empiric antibiotics 常需能照顧到S. aureus,而GAS反而不在考慮之內。

 

    在一項以422purulent soft tissue infection 患者為母體的研究發現 MRSA 59% MSSA17% GAS 只佔2.6%

    因為amoxil MSSAMRSA都沒效;而keflex(1st cephalosporins) MSSA有效,對MRSA無效;thiamphenicol MSSA效果不佳,但對MRSA效佳,所以對非特殊位置的purulent skin infection 在我們診所用Keflex + thiamphenicol  (augment(一般劑量)+doxycycline)是合理的。而baktarthiamphenicol比較對MSSA的作用,前者大於後者,所以很多人主張單獨用baktar即可。

 

    對於purulent infection with pressure ulcer  perioral or perirectal site of infection or skin necrosis考慮的細菌須要包括 MRSA G(-) bacteria anaerobic bacteria..

     perirectal abscess 的細菌可能需考慮到MRSAenterococcus    E.coli(enterobacteriaceae) anaerobesGAS(最少)

    chloramphenicol (thiamphenicol) 除了GAS外,好像都有sensitive。所以對這類病例建議投以thiamphenicol + doxcycline(加強MRSA作用)

 

     對於purulent infection,且有infective endocarditis危險性的患者(prior infective endocarditis prosthetic heart material unrepaired  congenital heart defect  valvular dysfunction transplanted heart),都應該考慮到MRSA GAS 這兩種菌的並存。

    因為baktar MRSA MSSAGAS無論是臨床使用或體外敏感檢測都有效, 所以對於MRSA MSSA這兩種菌並存的皮膚感染,單獨使用baktar應該就有效。但若用doxycyclineminocycline對付MRSA,因為此類藥對MSSA的作用並不明確,最好合併keflex使用。即 doxycycline(minocycline) + keflex

雖然有些體外敏感性檢查顯示baktar streptococus pyogenes(GAS)無效 。但事實上那是因為用了不適當的media所致,如果能夠選擇適合的culture media,或臨床上的應用都顯示baktar streptococus pyogenes有效。(ref. is S. pyogenes resistant or susceptible trimethoprim-sulfamethoxazole? From JCM)

 

 

    abscess 一般都是drainable,可以做incision(用手術刀片切開引流) drainage(18號針頭刺破引流)。此外 某些時候還須使用用antibiotics

但對於有endocarditis 危險因子者,在做incisiondrainage 前,應該先投予能夠照顧到MRSA b-hemolytic streptococcus的抗生素。

 

    對於已做incisiondrainageabscess 後,需要投予抗生素的情況是:

  1. 單一abscess 的大小大於2公分
  2. 多發性的病兆。
  3. 這個abscess 周邊還拌有cellulitis
  4. 有其它共病或免疫功能低下。
  5. toxicity sign,包括高燒、低血壓、心跳持續太快。
  6. incisiondrainage的反應不良。
  7. 有發生endocarditis 的危險因子,如有先天或後天的心臟疾病。

8. 身處容易有 S. aureus的擁擠場合,如軍營。 

 

已做incisiondrainageabscess後投予抗生素,應該以baktar 為首       選。 1st cephalosporins 比較沒效,因很多資料都顯示abscess 有約半數是MRSA)

 

    在一項1220人次,大於12歲的25公分abscess 的患者,施以incisiondrainage後,施以baktar (80/400) 2# bid placebo 有較高的癒合率 (80.5 vs 73.6)。做culture 顯示有45% 屬於MRSA  

 

 

    Purulent cellulitis 就是患者的 cellulitispurulent drinage,但沒有abscess的存在。 抗生素治療的選擇和所有的purulent infection 都一樣 必須選擇以MRSA主的抗生素。

Ref>

Bruun T, Oppegaard O, Kittang BR, et al. Etiology of Cellulitis and Clinical Prediction of Streptococcal Disease: A Prospective Study. Open Forum Infect Dis 2016; 3:ofv181.

McNamara DR, Tleyjeh IM, Berbari EF, et al. A predictive model of recurrent lower extremity cellulitis in a population-based cohort. Arch Intern Med 2007; 167:709.

Moran GJ, Krishnadasan A, Mower WR, et al. Effect of Cephalexin Plus Trimethoprim-Sulfamethoxazole vs Cephalexin Alone on Clinical Cure of Uncomplicated Cellulitis: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2017; 317:2088.

Pallin DJ, Binder WD, Allen MB, et al. Clinical trial: comparative effectiveness of cephalexin plus trimethoprim-sulfamethoxazole versus cephalexin alone for treatment of uncomplicated cellulitis: a randomized controlled trial. Clin Infect Dis 2013; 56:1754.

 

 

 

 

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